2021年1月22日，北京大学人民医院血管外科协同泌尿外科，引用成熟的腹腔镜技术，创新性的完成我国首例腹腔镜下腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）术后Ⅱ型内漏根治术，获得成功。

“炸弹”再次形成，手术迫在眉睫

该患者为76岁男性，高血压、冠心病多年，1年前发现腹主动脉瘤，在行腹主动脉瘤腔内修复术（Endovascular Aneurysm Repair，EVAR）后的5个月做常规复查，经使用增强CT检查（CTA）后显示：腹主动脉下段至双侧髂总动脉分叉处见造影剂少许外漏。继续观察5个月再做CTA，发现外漏范围较前增大。虽说患者精神状况可，无腹胀腹痛、头晕头痛等不适，但瘤体较术前有增大（半年增大5mm），瘤腔内存在血流信号,考虑有内漏可能，收住在北京大学人民医院血管外科。住院后进一步检查确定内漏，考虑内漏Ⅱ型，有来源于腰动脉的可能。

EVAR微创手术，血管内支架救AAA

我们知道，腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)常被称作是肚子里的定时炸弹，它不是肿瘤，是一种起病隐匿却可危及生命的血管外科疾病，多困扰老年人，发病隐匿，经常直到破裂前才出现主要是腹部或腰背部疼痛的症状，而一旦破裂导致大出血休克，威胁患者生命。

图1.破裂的腹主动脉瘤

针对该病唯一有效的办法就是手术。近20年来，腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）因其属于微创手术，无需开腹、创伤小、恢复快等优势，逐渐取代传统开腹手术，成为腹主动脉瘤的主流外科术式，并取得了良好的成功率和较高的早期生存率。

所谓的腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR），是在血管造影（DSA）动态监测下，将覆膜支架（覆有人工血管薄膜的金属支架）通过股动脉切口传送到腹主动脉瘤腔内，固定在其两端正常的血管处，在血管腔内将“受伤”的腹主动脉瘤壁与血流完全隔绝的微创技术。换句话说，就是术后的腹主动脉瘤这段“受伤”的血管管壁里，是没有血液流动的，而是经“修补”后植入支架的管腔内传输的。这样，血液只在修补后支架的轨道内“行驶”，不再作用于“受伤”的腹主动脉瘤血管壁，自然就不会再增大或再破裂。

“内漏”二次伤害，随时可能引爆

而在更多患者受益的同时，经临床观察，EVAR的相关并发症也逐渐显露。“这一技术特有的并发症中，最常见的就是内漏问题。”负责该患者的血管外科主任医师张学民解释道：“所谓内漏，就是指EVAR术后动脉瘤隔绝的不完全，瘤腔内有持续性血流进入，会导致瘤腔持续扩张，部分患者可能会出现再次破裂的风险，而不得不再次进行修复术。”

图2.腔内治疗独特的并发症——内漏

其中，Ⅱ型内漏（又称为返流性内漏或非移植物相关内漏）来自包括腰动脉、肠系膜下动脉（IMA）、骶中动脉、髂内动脉等侧支血管血流逆流进入瘤腔，与修补支架附着处无关。Ⅱ型内漏的发生率约为10%～22%，其中以EVAR术后前6个月最高。Ⅱ型内漏的解剖学风险包括持续通畅的IMA、通畅的腰动脉数量、最大的动脉瘤直径，此外高龄也是危险因素之一。

穿刺介入路途“曲折”，失败不在少数

针对Ⅱ型内漏的处理，目前国内都是采用腔内的方式，常选用动脉栓塞或经腰部/腹/下腔静脉瘤腔穿刺栓塞术。比如，到肠系膜下动脉起始部进行栓塞，需要经过肠系膜上动脉→结肠中动脉→边缘弓→Riolan氏弓→左结肠动脉→肠系膜下动脉。临床上，却常因路径扭曲、通路漫长，失败率也不少。也就是说，即使做了栓塞术，仍有部分病例还需要面临再次手术。有文献报告称，腹主动脉瘤腔内治疗后Ⅱ型内漏的发生率可以高达25-30%，因此有大量患者是需要进一步治疗的。

图3.经过漫长的通路到达肠系膜下动脉起始部进行栓塞 

图4.由于路径扭曲，器械长度不足以到达肠系膜下动脉起始部

创新性“结扎”，难题迎刃而解

“既然腔内不好操作，我们有没有可能从腔外进行呢？”对这个困扰血管外科界的问题，北京大学人民医院血管外科一直在积极寻找解决的办法，依托长期多学科交流的积累和思考，结合妇产科、泌尿外科腹腔镜手术的先进经验和熟练技术，血管外科张学民、张韬、李伟浩团队拟定出几套不同以往的方案：确认肠系膜下动脉是可以通过腔镜显露结扎的，那么腰动脉行不行呢？从技术上显露腹主动脉后壁的腰动脉是行得通的。

患者的瘤体还在继续增大，时间不等人，要尽快制定方案。血管外科组织召开包括影像、介入、泌尿、普通外科的多科室联合会诊，详细分析患者各腰动脉和肠系膜下动脉的空间位置关系，经过反复的技术细节探讨，为患者制定了腔镜下的肠系膜下动脉和腰动脉以及骶正中动脉结扎术的方案。

1月22日11点50分，手术正式开始。血管外科张学民、李伟浩与泌尿外科叶雄俊、刘军医生一起，在麻醉科的协助下，合作完成了全国首例腹腔镜下EVAR术后Ⅱ型内漏根治术。术中根据术前的影像分析，在腹腔镜的指引下，很快定位到肠系膜下动脉和两对腰动脉，一根骶正中动脉，分别夹闭结扎切断。基于术前充分的准备，手术非常顺利，时长160分钟。术后4天增强CT未见造影剂显影，“结扎”内漏成功。

这例手术针对介入手段难以处理的Ⅱ型内漏，攻克了困扰医患多年的内漏难题，从一种全新的角度，对腔内手术并发症指出了根治性的方向，是一种开拓性的应用。

笔者了解到，为解决内漏难题，血管外科团队查阅了大量文献。“在国外报道40多例内漏患者，大多采用结扎肠系膜下动脉，而国内也有专家做过，同样是对肠系膜下动脉的处理。我们这次采取的策略是‘彻底’根治，即对引发内漏风险的相关血管都做了处理。”张学民医生介绍道“此次根治手术的成功，得益于泌尿外科团队腔镜技术的丰富经验，相信未来还会在此基础上衍生出各种影像和手术技术，造福更多患者。”

图5.参与手术的部分团队成员

受访专家：北京大学人民医院血管外科主任医师 张学民

文/ 钟艳宇（北大人民医院）

编辑/王静