2024年5月28日19时40分，云南昭通市盐津县云丰联营煤矿有限公司云丰联营煤矿发生一起顶板事故，造成1人遇难，直接经济损失143.15万元。事故发生后煤矿谎报事故信息。9月21日，应急管理部发布了该起案例。近期，国家矿山安全监察局云南局公布了该起事故的调查报告。经调查认定，该起事故为生产安全责任事故。

违规作业时岩板突然垮落致1人死亡

盐津县云丰联营煤矿有限公司，是云南昊龙实业集团有限公司下属煤矿企业。事故地点位于+600m水平东翼炮掘工作面。

5月28日中班，煤矿安排107人入井作业（55人未携带人员位置识别卡），带班矿领导徐某勇（实际仅负责一片区跟班管理）。其中，二片区掘进二队入井31人（均未携带人员位置识别卡），跟班副队长黄某豪，区域跟班负责人何某松，安全员兼瓦检员聂某利。

黄某豪组织召开班前会，安排区域各作业点的工作任务及安全注意事项，其中，安排黄某乾（班长）带领黄江、黄伟、黄某全共4人到+600m水平东翼炮掘工作面掘进作业。班前会后，工人陆续入井。

后黄某乾等4人到达作业地点，安装固定溜煤槽。溜煤槽安装固定完成，黄某乾、黄某全爬上工作面清理巷道内的煤渣并进行支护作业，黄江、黄伟在溜煤口下方清理巷道。19时40分，在支设工作面右侧第4棵单体液压支柱时，黄某乾在迎头处拿柱楔，黄某全跪在地上用肩膀顶住单体液压支柱，顶板上一块长1.4m、宽1.3m、厚0.3m的不规则锅底状岩块突然垮落，砸中黄某全的头部、黄某乾（受轻伤）的右脚，导致事故发生。

事故发生后，黄某乾立即呼喊在溜煤口附近清理巷道的黄江、黄伟到迎头救援，3人一同搬开岩石后，将黄某全移出来，抱至+600m水平东运输巷检查伤势，发现黄某全安全帽被砸坏，其嘴巴、鼻子、耳朵都在流血，脖子松软无力，颈动脉无脉搏，口鼻无呼吸。随后，黄某乾在+600m水平车场绞车硐室前向安全员聂某利报告事故情况。

20时5分，胡某彬打电话向生产副矿长李某报告事故；20时7分，李某打电话给安全副矿长刘某报告事故。20时10分左右刘某组织邓某洪、王某胜、李某才入井进行救援。20时18分刘某向矿长李某辉汇报井下事故情况；20时20分，刘某向煤矿法定代表人、总经理白某阳汇报事故情况。22时左右掘进二队队长朱某银拨打盐津县人民医院120救护中心电话。23时30分左右救援人员将黄某全运出井。

后煤矿将黄某全送往医院，车辆行驶至莲花洞隧道处与盐津县人民医院120救护车相遇，救护医生经过检查确认黄某全已经死亡，随后煤矿便将遇难者送盐津县殡仪馆。

迟报谎报事故 伪造事故现场

事发当晚，李某辉（矿长）接到刘某（安全副矿长）上报的事故信息后，于20时33分向白某阳（煤矿法定代表人、总经理）汇报并提出2个事故报告方案，真实上报事故信息；伪造事故现场上报事故信息。

两人商量后决定采用第二个方案，计划将事故地点伪造在+540m水平东运输巷，具体细节由刘某组织相关人员商量确定。随后，刘某组织生产副矿长李某、总工程师徐某祥、掘进二队队长朱某银在二队办公室讨论事故信息上报及伪造事故现场细节。

经过商议，决定将事故地点伪造在+540m东运输巷第三部皮带机尾卸煤处，事故现场伪造成作业人员在处理掉道矿车时手拉葫芦脱落导致，并安排运输队队长李某才等人伪造事故现场。随后，刘某将讨论情况分别向李某辉和白某阳作了汇报，其二人同意伪造的事故现场方案。

2024年5月29日0时33分，李某辉电话向盐津县能源局报告了事故情况，1时10分向国家矿山安全监察局云南局报告事故信息时，谎称该事故发生在2024年5月28日21时45分，因1名作业人员在井下运输巷处理矿车跳道时，手拉葫芦掉落将人员砸伤致死。

事故发生原因有多个

经调查，事故的直接原因是，+600m水平东翼炮掘工作面开口处应力集中，顶板裂隙发育；作业人员空顶作业，顶板冒落导致事故发生。

事故间接原因有多个。企业安全生产主体责任不落实。煤矿法治意识淡薄。擅自改变设计，通过设置假密闭、绘制假图纸、人员不携带定位卡、不安装安全监测监控设备等方式，+540m水平、+600m水平、+815m水平等地点隐瞒多个采掘工作面，违规组织生产。不汲取本矿“2023·3·16”一般其他事故（瞒报）教训，心存侥幸，冒险蛮干，发生事故后伪造事故现场，谎报事故信息。

煤矿安全管理混乱。安全管理机制不合理。井下作业区域没纳入统一管理，任命的安全副总、采掘副总、生产副总实际为片区负责人或片区带班领导，带班矿领导仅在负责片区开展安全检查，安全管理体系不能正常运行。顶板管理不到位。综采综掘底线失守，采掘工艺落后；掘进作业未针对作业地点实际编制作业规程，未明确掘进施工临时支护措施。现场安全管理不到位。事故当班安全员、班长、跟班副队长安全检查督促不到位，未制止工人违章作业。双重预防机制落实不到位。未认真组织开展风险辨识和事故隐患排查治理，对+600m水平东翼炮掘工作面开口处存在的风险认识不足，没有制定管控措施。安全教育培训不到位。煤矿不具备安全培训基本条件，自行组织从业人员进行安全教育培训，安全培训不规范、质量不高，现场作业人员安全意识淡薄，“三违”现象突出。

上级公司安全管理不到位。自2024年以来，云南昊龙实业集团有限公司未按照计划到云丰联营煤矿开展安全检查，分管副总经理未到矿开展安全检查，公司安全环保处仅到矿开展2次安全检查，未向煤矿下达隐患问题清单，未发现云丰联营煤矿违规布置采掘作业点的情况。

此外，间接原因还包括盐津县安全监管部门履职不到位等。

多人被处分 3人被追刑责

调查报告提出了对事故有关责任人员及责任单位的处理建议。

3人涉嫌犯罪，被建议移送司法机关调查处理。白某阳，云丰联营煤矿法定代表人、总经理，违法违规布置隐蔽工作面组织生产，决策实施谎报事故，指使他人伪造事故现场，在事故调查期间作伪证。李某辉，矿长，违法违规安排布置井下隐蔽工作面，组织实施谎报事故，指使他人伪造事故现场，在事故调查期间作伪证。刘某，安全副矿长，未及时排除井下重大事故隐患，组织伪造事故现场，在事故调查期间作伪证。

另外，事故当班班长黄某乾、事故当班安全员兼瓦斯检查员聂某利、事故当班跟班队长黄某豪等17人被建议给予行政处罚；9人被建议给予党纪政务处分或其他处理。

文/北京青年报记者 李铁柱
编辑/王朝