文/温晓慧  杜晶艳

近日，北京朝阳医院耳鼻咽喉头颈外科温晓慧主任门诊收治了一位年仅17岁的甲状腺癌患者小刘。一次体检时这个阳光开朗的大男孩发现了甲状腺结节，于是来到了门诊，通过复查彩超发现甲状腺双叶实性不规则结节，边界不清，局部呈分叶状，似可见小毛刺，无声晕，纵横比>1，并且，位于左叶的结节距离甲状腺腹侧被膜最小距离小于2mm，靠近气管食管沟，颈部可见肿大淋巴结。

将患者收入院后，温主任发现患者肿瘤直径虽然<1cm，但位置靠近气管食管沟和喉返神经，从增强CT上发现其中一部分肿瘤甚至已经突破了甲状腺被膜，极大可能在喉返神经入喉处与神经发生了粘连，给手术带来了很大的挑战，而且这个位置还有一些细小的血管，术中稍有不慎就会造成出血影响术野，还有可能造成喉返神经受损，引发患者术后出现声音嘶哑、呛咳等。

此时，有两种手术方式的选择，第一种手术方式：一刀将粘连的神经和肿瘤一起切除掉，这样做的优点是肿瘤切除的干净，缺点是术后患者会出现声音的嘶哑。当然了嘶哑的程度随着术后时间的延长，对侧声带的代偿会有所改善。第二种手术方式：既要完整干净的切除肿瘤，还要避免神经损伤，最大程度的降低对患者生活质量的影响。毋庸置疑第二种手术方式为最佳的选择。

在经过反复讨论、制定方案后，温主任在全麻下为小刘行“甲状腺癌根治术”，同期行颈淋巴结清扫术，术中情形完全印证了术前的推测，在距离喉返神经入喉处1.5cm开始，肿瘤与神经发生了粘连，温主任团队一点一点的将神经完整的从肿瘤上分离下来，完整的保留了神经的功能。术后，患者各项检查指标都很稳定，也没有出现声音嘶哑、饮水呛咳、手足麻木等并发症。

专家带您了解甲状腺的那些事

甲状腺的位置和功能在哪？

甲状腺是人体重要的内分泌器官，形如蝴蝶，位于颈部前方正中。甲状腺体积虽小但功能很强，它通过释放甲状腺激素入血，起到维持人的体温、促进新陈代谢、生长发育、提高神经系统兴奋性等作用。

什么是甲状腺结节？

甲状腺结节是指甲状腺内由甲状腺细胞的异常、局灶性生长引起的病变。在超声上表现为甲状腺组织内能被检测到的与周围甲状腺组织明确区分开的病变。数据显示在中国成人中通过超声检查发现直径0.5cm 以上甲状腺结节的患病率达到 20.43%，其中 8%~16%为恶性肿瘤[1]。

体检发现甲状腺又结节该怎么办？

建议您第一时间到耳鼻咽喉头颈外科就诊，医生会为您做相应的检查，包括甲状腺超声和甲状腺功能检测，甲状腺功能包括血清促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素( FT4 ) 、游离三碘甲状腺原氨酸( FT3 )，有些时候还要检测甲状腺自身抗体即甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和促甲状腺激素受体抗体，后三项抗体检查是诊断一些自身免疫性甲状腺疾病如桥本甲状腺炎、Graves病等不可缺少的检查。

甲状腺结节患者有什么临床表现？

大多数甲状腺结节患者没有明显身体不适及临床症状，是在体检或其他疾病就诊时偶然查出来的。当合并甲状腺功能亢进时，患者会有心慌、心悸、脾气暴躁、失眠等症状；合并有甲状腺功能低下时，患者会有畏寒、怕冷、易疲劳等症状；如果结节有明显增大，压迫到周围组织，也可出现相应的症状，如声音嘶哑、压气感、呼吸及吞咽困难等。

如何看懂甲状腺B超？

我们拿到一份超声结果，会在报告的最下方看到：符合C-TIRADS 3类、C-TIRADS 4A类或5类等的描述，是不是报告上提示4类就一定是甲状腺癌了呢？依据结节的超声特征来计分，C-TIRADS 3类恶性率<2%，C-TIRADS 4A类恶性率2%-10%， 4B类恶性率10%-50%，4C类恶性率50%-90%，5类>90%。当然，没有一项超声特征为良性或恶性甲状腺结节所独有，换句话说，不能仅仅根据某一项超声特征就对结节轻率做出良恶性的判断，而只能说符合恶性结节的征象越多，恶性结节的可能性越大。对于高度疑似的恶性结节，最终要靠甲状腺穿刺细胞学检查来确诊。

得了甲状腺结节能吃加碘盐吗？

碘是人体必需的微量元素，在甲状腺疾病的危险因素中，碘的摄入是绕不开的话题。碘缺乏可导致甲状腺激素合成和分泌减少，促甲状腺激素（TSH）水平增高，TSH 的长期刺激可导致甲状腺滤泡增生肥大，甚至形成结节或癌变。而高碘饮食同样也会使甲状腺的结构和功能发生改变，可能增加甲状腺乳头状癌的发生风险，因此“过”与“不及”均不可取，中国营养学会摄入碘的推荐量为健康成人120ug/天，我国的加碘盐每克含碘约20ug，每天摄入5-6ug的盐，再加上食物等中含有的碘是能够满足需要的，我国 TIDE 项目研究显示尿碘在200 ~ 300 μg/ L 和 300 ~ 500 μg/ L是甲状腺结节的保护因素，但碘缺乏(<100μg/L) 是甲状腺结节的危险因素，建议所有成人应保证充足的碘摄入，但桥本甲状腺炎患者需要限制碘的摄入。

甲状腺结节都需要手术治疗吗？

1.当出现与结节明显相关的局部压迫症状时；2.结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素；3.肿物位于胸骨后或纵隔内；4.合并甲亢内科治疗无效以及甲状腺自主性高功能腺瘤( TA)和毒性多结节性甲状腺肿( TMNG)。 现在除了传统的颈部切口外，还可以采用腔镜下手术的方式进行治疗，不仅能够完整切除肿瘤，还能保持颈部的美观，我院已开展经胸乳、乳晕、经口等腔镜手术，为瘢痕体质和爱美人士解除了“刎颈式”刀口的后顾之忧，提供了一个新的术式选择。

图1:经胸乳入路腔镜甲状腺手术术中；图2:术后1个月颈部外观

什么是甲状腺癌？

甲状腺癌是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，根据肿瘤起源及分化差异又分为甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺滤泡癌(FTC)、嗜酸细胞癌(OCA)、 分化型高级别甲状腺癌(DHGTC)、甲状腺低分化癌 ( PDTC) 、甲状腺未分化癌( ATC) 及 甲状腺髓样癌（MTC）等，前四者称为分化型甲状腺癌（DTC），我们所最熟知的就是甲状腺乳头状癌（PTC），约占全部甲状腺癌的85% ~ 90%。全球范围内甲状腺癌发病率的增长，主要就是由于PTC发病的增加。

甲状腺癌该怎么治疗？

得了甲状腺癌也不要过于紧张，更不需要谈癌色变，甲状腺乳头状癌是一类恶性程度相对不高、进展较缓慢的恶性肿瘤，预后相对较好。甲状腺癌的规范治疗是以手术治疗为主的综合治疗，还包括术后TSH抑制治疗和I131治疗等，其中手术治疗最为重要，直接影响后续治疗和随访，并与预后密切相关，手术方式主要有甲状腺单侧腺叶(加峡部)切除、甲状腺全切或近全切除术等，对个人来说，需综合考虑多种因素进行个体化选择。此外，有无颈部淋巴结转移、转移淋巴结所在颈部分区也是决定手术方式的一个重要依据，由于甲状腺乳头状癌早期即可出现颈淋巴结转移，所以手术前还要通过超声、增强CT、MRI等检查评估是否存在淋巴结转移，对可疑淋巴结术前可进行穿刺活检确诊，手术时同时进行淋巴结清扫。