清远英德市“6·23”较大道路交通事故调查报告
2020年6月23日17时04分，清远英德市G358线983KM+50M大湾镇大桥加油站路段发生一起小型轿车越线碰撞重型自卸货车的较大道路交通事故，造成6人死亡、两车不同程度损坏。
事故发生后，省长马兴瑞，副省长、省公安厅厅长李春生，省公安厅常务副厅长杨日华、副厅长孙太平，清远市委书记郭锋，清远市副市长、市公安局局长毕洪波先后作出批示，清远市委常委、英德市委书记吴耿淡，市长肖勇科第一时间赶到现场指挥处置工作。6月24日中午，清远市委常委、常务副市长吕成蹊和毕洪波，清远市公安局、交通运输局、应急管理局等部门负责人赶至英德市召开事故现场会并察看事故现场。
依据《安全生产法》、《道路交通安全法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，清远市人民政府批准成立了由市纪委监委、应急管理局、公安局、交通运输局、总工会、公路事务中心以及英德市人民政府等有关部门和单位派人参加的清远市政府“6·23”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘验事故现场、调查有关单位、查阅相关资料并询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故相关情况
（一）事故车辆和驾乘人情况
1.粤RDR013号白色小型轿车及其驾乘人。
⑴车辆情况。中文品牌众泰牌，车辆型号：JNJ7153，车辆识别代号：LJ8B2C3D2ED089599，检验有效期止：2020.11.30，机动车状态：正常，在中国平安保险投保了交强险和商业保险，保险金额/责任金额：100万，车上座位人险各1万，保险期间自2019年12月22日0时起至2020年12月21日24时止，车辆所有人：邓永生，登记地址：（略）；核定载人数：5人，车辆入户时间2014年11月13日。
事故发生时，该车载有6人，超载1人。事故发生后，广东路通司法鉴定所受委托对该车进行安全技术鉴定，鉴定意见为：被检验RDR013号小型轿车制动系统、转向系统、灯光系统、其他安全设备各重要技术安全部件均符合安全技术要求标准（合格）。广东路通司法鉴定所受委托对该车事发时的车速进行了鉴定，鉴定意见为：粤RDR013号小型轿车事故时行驶速度约为74-76km/h。
⑵驾驶人情况。邓永生，男，出生日期：1960年6月15日，户籍登记地址：（略），身份证号：44022819XXXXXXXX90，准驾车型：C1，有效期止：2025.08.25，驾驶证状态：正常，2009年8月25日初次领证，驾龄11年。该驾驶人近三年来共有交通违法记录6条，事故发生前均已处理。未查询到邓永生有发生交通事故的记录。
邓永生于6月23日19时死亡。经中山大学法医鉴定中心鉴定，邓永生心血中检出扑尔敏、洛贝林、尼可刹米，胃内容物中检出扑尔敏、洛贝林、尼可刹米，心血中未检出乙醇。经调查，事发当日上午，邓永生因肺气肿曾到佛山市第一人民医院就诊，接诊医生甄国粹开具治疗肺气肿药物“阿斯美”当中含有扑尔敏等成分（据甄国粹说明，邓永生一直有服用“阿斯美”药物，体内理论上已经适应该药物）。
广东祥正司法鉴定所死因鉴定结果为：符合交通事故钝性暴力作用造成脑组织损伤及胸腹部严重挤压致心、肺、肝、脾脏器破裂引起创伤性失血性休克死亡。
经调查邓永生手机通话情况，最后通话时间为15时20分，事故发生时没有发现通话情况。据调查，邓永生驾车搭乘一行人于14时30分左右从佛山市南海区里水镇和顺沿江北路中海金沙水岸小区出发（距离事故现场约192公里），14时36分途经佛山一环高速，15时转入广清高速、15时15分转入乐广高速，16时09分从英德西收费站驶离乐广高速，16时43分经过G358线清远英德浛洸镇同心路口（最后一个卡口监控拍摄到该车，距离事故现场约23公里），17时02分发生事故。全程192公里由邓永生驾车行驶了约2小时30分钟，期间没有换人驾驶、没有停车休息。
结合对邓永生家属（其女儿）、就诊医生讲述及查看药物清单，邓永生有6年肺气肿病史，为重度肺气肿，事发当天服用阿斯美、氨茶碱片、雾化吸入倍泽瑞药物，并据司法鉴定中心法医介绍：重度肺气肿会影响人体氧的吸入，肺气肿患者由于呼吸道的阻力较高，呼吸做功增加，相对消耗的能量比较多，容易引起疲劳，重度患者病情加重后，引发疲劳的可能性就会更大。
虽然邓永生驾驶车辆的时间并没有达到身体条件健康的驾驶人疲劳驾驶的认定标准，但由于其年龄偏大，且身患重度肺气肿、事发前服用药物并驾车约2小时30分钟，因此不能排除慢性病对其的影响，从而导致其驾车失控。
⑶乘车人情况。
①蔡北娇，女，户籍地址:（略），身份证号：44022819XXXXXXXX46，死亡时间：6月23日19时30分。广东祥正司法鉴定所死因鉴定结果为：符合交通事故钝性暴力作用致心脏损伤及创伤性失血性休克死亡。
②冯亚晚，女，户籍地址：（略），身份证号:44182219XXXXXXXX27，死亡时间：6月24日1时48分。广东祥正司法鉴定所死因鉴定结果为：符合交通事故钝性暴力作用致严重颅脑损伤及创伤性失血性休克死亡。
③阙梓豪，男，户籍地址：（略），身份证号：44188120XXXXXXXX3X，死亡时间：6月23日21时06分。广东祥正司法鉴定所死因鉴定结果为：符合交通事故钝性暴力作用致严重颅脑损伤死亡。
④阙配连，女，户籍地址：（略），身份证号：44182219XXXXXXXX22，死亡时间：6月24日10时09分。广东祥正司法鉴定所死因鉴定结果为：符合交通事故钝性暴力作用致创伤性失血性休克死亡。
⑤周庆煜，男，户籍地址：（略），身份证号：44060520XXXXXXXX96，死亡时间：6月24日9时38分。广东祥正司法鉴定所死因鉴定结果为：符合交通事故钝性暴力作用致严重颅脑损伤及创伤性失血性休克死亡。
粤RDR013号小型轿车驾驶人邓永生与乘车人蔡北娇系夫妻关系，事发当天是到佛山参加其女儿蛋糕店开张事宜，其中乘车人阙配连与邓永生的女儿是同学关系，外嫁至佛山南海，当天中午一起乘车从佛山南海回英德大湾，同行的还有阙配连的儿子周庆煜、阙配连的大嫂冯亚晚和冯亚晚的孙子阙梓豪。
2.粤R23991重型自卸货车及其驾乘人。
⑴车辆情况。中文品牌陕汽牌，车辆型号：SX3310GP5，车辆识别代号：LZGCR2M64HB004896，检验有效期止：2020.08.31，机动车状态：正常，在中国人民保险投保了交强险和商业保险，保险金额/责任金额：100万，保险期间自2019年10月13日0时起至2020年10月12日24时止，车辆所有人：赖观演，登记地址：（略）；车辆入户时间2017年8月29日，2019年9月由本市虞天彪转卖给赖观演。
该货车行驶证核定载质量为16.04吨，实载货物15.065吨，未超载，电子过磅单总质量为：29830KG。事故发生时，该车驾乘人员1人。事故发生后，广东路通司法鉴定所受委托对该车进行安全技术鉴定，鉴定意见为：被检验粤R23991号重型自卸货车的制动系统、转向系统、灯光系统、其他安全设备各重要技术安全部件均符合安全技术要求标准（合格）。广东路通司法鉴定所受委托对该车事发时的车速进行了鉴定，鉴定意见为：粤R23991号重型自卸货车事故时行驶速度约为62-63km/h。
⑵驾驶人情况。赖观演，男，户籍地址：（略），身份证号：44188119XXXXXXXX32，准驾车型：B2，有效期止：2028.11.15，2012年11月15日初次领证，驾龄8年。该驾驶人近三年来共有交通违法记录12条，事故发生前均已处理。未查询到赖观演有发生交通事故的记录。
事故中赖观演未受伤，英德市公安局交通警察大队于6月23日19:42分对其进行酒精呼气测试，结果为0mg/100ml；同时抽取赖观演血液送广东正义司法鉴定所进行酒精含量测定，结果为：未检出乙醇（酒精）含量。英德市公安局交通警察大队对赖观演提取了新鲜尿液进行毒物检验，结果为阴性（未检测出毒物），可以排除毒驾的可能。
（二）事故现场情况
1.天气情况
事故当天天气晴，事故发生时气温29-30℃，能见度好。
2.事故路段情况
现场位于G358线983KM+100M(原S347线英德市大湾镇小联兴湾加油站路段)。道路呈东西走向，东往浛洸方向，西往大湾方向、南侧为小联兴湾加油站，双向两车道，路中心黄色虚线隔离，水泥路面，干燥，道路平直，视线良好，该路段没有设置交通信号灯和限速标志；经过2018年公路生命安全防护工程、2020年国省道路口专项整治，该路段的标志标线标牌已按规范设置完善，主线边线、中线、减速带等标线齐全、清晰，各指示牌、警示牌齐全无遮挡，平交路口已按要求设置震动标线减速带、停车让行线、停车标志、道口标注等，加油站出入口划有明显禁止停车的黄格标线。
3.事故现场勘查情况
现场路面可见粤RDR013号小型轿车刮痕，粤R23991重型自卸货车左前轮、左后轮、右后轮制动痕，现场留有粤RDR013号小型轿车、粤R23991重型自卸货车的散落物；粤RDR013号小型轿车、粤R23991重型自卸货车车头有新的碰撞痕迹。
（三）政府有关职能部门履职情况
公安交警部门、公路事务部门、镇村“两站两员”机构均能按照职责履行道路交通安全相关责任。如：英德市公路事务中心按照清远市政府部署开展国省道路口专项整治，日常对养护路段开展巡查并建有台账。英德市公安局交警大队2020年上半年，共查处交通违法行为148144宗，其中货车超载807宗，假牌假证94宗，无证驾驶6798宗，酒后类驾驶444起；暂扣车辆16919辆，行政拘留12人；辖区内一般事故起数下降14.54%、死亡人数下降13.33%、受伤人数下降20.45%、直接经济损失下降10.28%。事故发生路段属于英德市公安局交警大队浛洸中队管辖，6月23日14时30分，浛洸中队副中队长张艺钦、民警就家良带领协警张帮湘在大湾镇与派出所联合开展货车超载、客车超员专项整治行动，17时04分接到出警指令后迅速赶赴事故现场进行处置。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2020年6月23日17时许，邓永生驾驶粤RDR013号小型轿车沿G358线由浛洸往大湾方向行驶，17时02分许，当车行驶至G358线983KM+100M（原S347线英德市大湾镇小联兴湾加油站）处时突然违法越过道路交通中心线逆向行驶，与相对方向由赖观演驾驶的正常行驶的粤R23991号重型自卸货车发生正面碰撞，小型轿车车头插入重型货车车头下方，造成粤RDR013号小型轿车内6人受伤被困、两车损坏的交通事故。事故发生时，粤R23991号重型自卸货车有刹车和避让的措施。
（二）事故应急处置情况
2020年6月23日17时04分许，英德市公安局浛洸交警中队接到清远市公安局110指挥中心转来当事人赖观演报警。接报后，浛洸中队民警迅速出警，于17时30分到达事故现场，投入抢救伤员、疏导交通、保护现场等工作，事故路段于19时50分现场勘查完毕。6月23日17时06分，英德市120急救指挥中心接到110警情，于17时07分派出第一批大湾镇卫生院2辆救护车赶往现场，并根据事故现场医护人员反映情况，分别于17时16分增派第二批浛洸镇中心卫生院1辆救护车、17时20分增派第三批浛洸镇中心卫生院1辆救护车前往支援。第一批医护人员于17时13分到达事故现场，每批医护人员到达现场后都尽力对伤者开展抢救。6月23日17时09分，英德市消防救援大队接到警情，立即派出救援队，并调派浛洸镇专职消防队和大湾镇专职消防队赶赴现场处置。17时56分，专职消防队将被困人员救出，现场医护人员随即将伤者运回卫生院开展抢救（浛洸镇中心卫生院2人、大湾镇卫生院4人）。18时04分，英德市120急救指挥中心调派第四批英德市人民医院专家团队3辆救护车赶往大湾、浛洸镇卫生院，并于19时15分、19时30分、19时35分先后到达，与卫生院医护人员共同抢救伤者；19时45分，3名伤者用救护车送往英德市人民医院抢救。因伤势过重，本次交通事故涉及的6名伤者经积极抢救无效死亡。
接到事故报告后，英德市副市长、公安局局长黄构恩迅速组织各相关警种和英德市应急、医疗等部门以及大湾镇党委、政府赶到现场开展应急救援工作。清远市委常委、英德市委书记吴耿淡，英德市市长肖勇科第一时间赶到现场指导事故处置救援工作。省长马兴瑞，副省长、省公安厅厅长李春生，省公安厅常务副厅长杨日华、副厅长孙太平，清远市委书记郭锋，清远市副市长、市公安局局长毕洪波先后作出批示，其中马兴瑞省长批示要求汲取教训，举一反三，加强全省交通安全工作动员部署。6月24日中午，省公安厅交管局政委陈宾龙，清远市委常委、常务副市长吕成蹊和毕洪波，清远市公安局、交通运输局、应急管理局等部门负责人赶至英德市召开事故现场会并察看事故现场。
经评估，现场救援处置措施得当，信息发布及时，善后工作有序，在事故应急处置中无次生灾害、无衍生事故、无疫情发生。
（三）事故后续处置情况
英德市委市政府高度重视，事故当日成立“6·23”交通事故处置工作领导小组并制订全市道路交通百日攻坚整治方案，全力抢救伤员和做好事故处置、善后工作，切实做好家属安抚和善后工作，在全市层面上动员各单位各镇街全方位、全范围内开展道路交通安全隐患大排查大整治工作，全力做好端午节期间及今后的道路交通安全工作，坚决杜绝此类交通事故再次发生，全力维护群众生命和财产的安全。英德市公安局成立“6·23”交通事故处置工作领导小组，全力做好事故调查取证、事故处理、舆情应对、善后维稳等各项工作，全体民辅警取消休假，全警动员开展全市道路交通百日攻坚整治工作。
邓永生、蔡北娇遗体已于7月3日上午办理了火化事宜，其他人员遗体已于7月10日上午办理了火化事宜。
三、事故原因及性质
（一）事故直接原因
驾驶人邓永生涉嫌疲劳驾驶粤RDR013小型轿车越过道路中心线驶往对向车道，违反右侧通行规定，是造成事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
粤RDR013小型轿车超员、乘坐人员未使用安全带、超速，导致事故后果扩大。
（三）事故性质
公安交警部门认定粤RDR013小型轿车驾驶人邓永生承担事故的全部责任。事故调查组认为该起事故类似单方事故，属于非生产经营性较大道路交通事故。
四、对事故有关责任人员的处理建议
邓永生，粤RDR013小型轿车驾驶人，涉嫌疲劳驾驶粤RDR013小型轿车越过道路中心线驶往对向车道，违反右侧通行规定，超员、超速行驶，对事故的发生负有全部责任，涉嫌交通肇事罪，因其本人在事故中死亡，不予追究刑事责任。
五、事故防范措施建议
（一）进一步强化道路交通安全工作领导。英德市党委、政府要认真学习领会习近平总书记关于以人民为中心发展思想的重要论述，深入贯彻落实总书记关于安全生产的重要批示指示精神，严格按照省委省政府、市委市政府工作部署，深刻吸取事故教训，进一步强化道路交通安全红线意识和责任意识, 加强对道路交通安全工作的统筹协调和监督指导。要进一步建立健全道路交通安全责任体系，压实地方属地责任、部门监管责任、企业主体责任、驾驶员直接责任，健全市、乡（镇）、行政村（居委会）和企业道路交通安全责任体系，确保全市道路交通运输安全形势稳定向好。
（二）进一步排查治理道路交通安全隐患。英德市各级各有关部门要举一反三，聚焦重点领域，坚持问题导向，进一步深入开展道路运输安全专项整治，认真贯彻落实《清远市开展道路交通安全管理主要问题和挂牌整治事项整改工作方案的通知》（清道安办〔2020〕22号），加大道路交通安全综合治理力度，全面落实全市国省道路口专项整治工作要求，增设路侧防护栏和中央隔离带，加快实施公路安全生命防护工程，加大对城乡结合部、公路平面交叉口，客运班线集中路段，学校、幼儿园周边路段，急弯陡坡、临边临崖、高边坡路段，以及交通秩序混乱的人群聚集区域等重点隐患路段的安全治理，不断改善道路条件，最大限度减少道路交通事故发生。
（三）进一步加强路面交通秩序管控。英德市各级各有关部门要深入贯彻落实《清远市集中整治摩托车电动自行车道路交通安全专项行动方案》（清道安办〔2020〕6号）、《清远市货运车辆交通安全整治专项行动方案》（清道安办〔2020〕8号），继续保持高压态势，推动强化交通运输、公安交警、农业农村等部门合力，积极开展联合执法。要科学研判辖区营运客货车、低速载货汽车、摩托车等重点车辆的运行规律特点，采取设点检查和流动巡逻相结合的方式，加大国省道、城乡结合部、农村道路、山区道路的路面管控力度，依法从严从重处罚不按规定车道行驶、无牌无证、超载、疲劳驾驶、违法停车、非法改装、非法营运、货车违法载人等交通违法行为。
（四）进一步强化基层交通安全管理。英德市要切实落实乡镇党委、政府（街道办事处）农村道路交通安全的属地管理责任，认真贯彻落实省政府《关于进一步加强农村道路交通安全管理工作的意见》（粤府函〔2017〕212号），推动农村“两站两员”实体化运作，进一步完善基层交通安全管理网络，对农村交通车辆落实交通安全劝导措施，加强对各类农用车辆的监督检查和源头治理。推进农村道路交通安全基础建设，突出抓好农村公路生命安全防护工程实施，落实“穿村过镇”路段综合治理，完成“平安村口”和“一灯一带”建设工作。严格落实农村道路交通安全设施“三同时”制度和政府农村道路建设养护管理责任主体，确保道路安全设施得到及时维护更新。
（五）进一步强化道路交通安全宣传和警示教育。坚持不懈地抓好全民交通文明素质提升，推动建立与汽车文明相适应的交通文明。扎实开展道路交通安全进农村、进社区、进广场、进机关、进企业、进学校、进家庭。要加大宣传投入，充分借助各种信息传媒手段，形成并保持有广度、有深度、有规模、有影响的宣传声势，扩大交通安全宣传覆盖面。要坚持和完善媒体曝光机制，充分利用传统媒体和新兴媒体，公开曝光严重违法行为、典型交通事故案例和事故责任追究情况，并向重点车辆驾驶人、运输企业负责人、安全管理员推送。要加强警示教育，在电视台等媒体通报典型交通事故案例。要深化交通安全文化培育，倡导和传播现代文明交通理念，努力实现遵守道路交通安全法律法规由“要我遵守”到“我要遵守”的转变。
编辑/赵红信