5月30日，广东省医疗保障局举办2023年全省异地就医直接结算政策集中宣传月活动启动仪式。会议以“做好异地就医结算服务让群众在异乡更有‘医靠’”为主题，对2023年全省异地就医直接结算政策集中宣传月活动进行部署。

据悉，广东已实现异地直接结算的定点医疗机构县区全覆盖，联网定点医疗机构数量达4924家，比2017年增加了5倍。目前，异地长期居住人员使用居住证等备案材料办理异地就医备案的，可以在备案地和参保地双向享受医保待遇。

实现项目、县区、人群全覆盖

广东省医保局自2018年成立后，借助全省统一的医保信息系统，不断推进异地就医直接结算工作，实现了“三个全覆盖”:

一是异地可直接结算项目的全覆盖，目前参保人在异地发生住院、普通门诊、门诊特定病种、生育医疗费用均可实现直接结算。实现参保群众在广东境内异地就医可享受家门口的医保待遇。

二是异地直接结算的定点医疗机构县区全覆盖。广东联网定点医疗机构数量达4924家，包含各类等级的医院和门诊部，比2017年增加了5倍。我省省内及跨省异地就医累计直接结算1398.57万人次，减少参保人垫资1291.59亿元，结算人次与金额位列全国前列。

三是异地就医备案人群全覆盖。备案人群从“长期异地就医”向“临时”和“生育”异地就医扩展。为方便群众备案，开通了依托国家医保服务平台APP、国家医保局微信公众号、广东粤医保微信小程序等多个线上备案渠道，实现异地就医备案“网上办”和“掌上办”，切实增强公共服务便捷性、可及性。

群众在参保地以外的医保定点医疗机构就医结算时可以直接报销其可由医保支付的医疗费用，无需先支付全额费用再回参保地向医保经办机构报销，大大减轻了群众异地就医时的“垫资”负担和就医后的“跑腿”报销负担。

符合条件者可双向享受医保直接结算

广东省异地就医医保直接结算工作在全国先行先试，实现省内跨市就医的“四个率先”。

一是率先实现跨市就医“基本医保、大病保险和医疗救助”的一站式直接结算，切实减轻困难群众垫付医疗费用的负担。

二是率先实现跨市就医门诊特定病种的待遇认定，方便参保人在跨市就医时，在医保定点医疗机构办理全省统一的52个门诊特定病种待遇认定。认定后可以享受门诊特定病种待遇，无需参保人返回参保地经办机构提交材料办理。

三是率先实现跨市就医生育医疗费用直接结算，助力人口政策的落地实施。

四是率先开展跨市就医住院医疗费用支付方式改革，推动实现本地、异地参保病人“同病同治”。

很多群众关心，办理异地就医备案后，还能回到参保地享受双向的医保直接结算待遇吗?比如张先生在梅州参保、广州居住，已在广州办理异地就医备案，在备案有效期内，张先生在梅州还能享受医保报销待遇吗?

广东省医保局相关负责人介绍，在张先生的案例中，只要用居住证等相关材料办理异地长期居住类型的备案，在梅州和广州两地均可享受医保直接结算待遇；如参保人以个人承诺方式办备案手续的，在补齐居住证等相关备案材料后也可双向享受医保待遇。

热点问答

什么是异地就医直接结算?

答:“异地就医直接结算”包含两层意思:“异地就医”是指参保人在其参保地以外发生的就医行为。

目前广东医保实施市级统筹，群众在参保的地级市以外的医疗机构就医的行为就是“异地就医”；“直接结算”简单来说就是参保人按规定在医保定点医疗机构就医并结算时，可以直接享受医保报销待遇，即结算时应当由医保支付的费用由医保经办机构与定点医疗机构结算，个人只需支付应由个人承担的医疗费用。两个概念合并在一起，简单来说，就是“群众在参保的地级市以外的医保定点医疗机构就医，在医疗机构结算时可以直接报销其医疗费用，无需先支付全额费用再回参保地向医保经办机构报销”。

“异地就医直接结算”的实施主要减轻了群众异地就医后“跑腿”和“垫资”的负担。

异地就医具体适用于哪些人群?

答:我省异地就医政策做到了人群的全覆盖，也就是说所有的广东省医保参保人按规定异地就医都能享受到报销以及直接结算的待遇。具体来讲，按照国家政策规定主要分为两大类人员:异地长期居住人员和临时外出就医人员。

广东省先行先试，将异地生育就医人员纳入省内跨市直接结算范围。异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员；临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员；异地生育就医人员是指，有异地生育需求的职工生育保险参保人，按参保地规定办理生育保险异地就医备案后，可在就医地已开通异地就医直接结算服务的生育保险定点医疗机构直接结算生育相关医疗费用。参保人办理生育保险异地就医备案后，其基本医疗保险异地备案亦同步开通。

异地就医如何备案?如何选点?如何报销?

答:按照国家医保局的要求，目前参保人员异地就医应遵循“先备案，选统筹区，持医保电子凭证或社会保障卡就医”的流程。目前我们已开通异地就医备案线上办理渠道，参保人可通过“粤医保”、“粤省事”小程序，国家医保服务平台APP，国家医保局微信公众号，“国家异地就医备案”小程序等方式快速办理异地就医备案，或通过参保地经办机构窗口等线下多种途径办理备案。

需要注意的是:国家医保服务平台APP，国家医保局微信公众号，国家异地就医备案小程序由国家局承办，这三个载体只能办理跨省异地就医备案。参保人员异地就医住院无需选定医疗机构，备案至统筹区即可；普通门诊、门诊特定病种就医需按参保地规定选择定点医疗机构就医。办理备案后在选定的统筹区或定点医疗机构就医，发生的相关医疗费用可以直接结算。

参保人办理异地就医备案后能在备案地享受医保直接结算待遇，但是还能回到参保地享受双向的医保直接结算待遇吗?

答:双向享受待遇是指:办理了异地就医备案的参保人于备案有效期内在参保地和就医地的定点医疗机构就医，都可享受医保报销待遇。按照国家规定，异地长期居住人员使用居住证等备案开通。

按照国家规定，异地长期居住人员使用居住证等备案材料办理备案的，可以在备案地和参保地双向享受医保待遇；参保人以个人承诺方式办备案手续的，在补齐居住证等相关备案材料后，可在备案地和参保地双向享受医保待遇。

医保攻略

怎样查询异地就医定点医疗机构?

参保人可以通过“粤医保”小程序，查询异地就医医疗费用直接结算定点医疗机构。

选定医院后，就可以持卡到这个医院就医。就医凭证可以持社会保障卡、身份证、医保电子凭证(需提前在广东医保公众号上激活)，电子凭证激活后拿着手机到医院就医即可。

就医如何结算?

参保人在就医地定点医疗机构就医时，应主动出示本人身份证明或社会保障卡(含医保电子凭证)，医疗机构应当认真核验就医人员身份信息。住院就医的，应在入院后3天内出示，不按规定出示的，医保统筹基金按参保地规定的30%支付。

异地就医结算时，主要报销政策可以概括为:就医地目录、参保地政策。

参保人办理异地就医医疗费用直接结算时，国家医疗保障信息平台按照“就医地目录”规定，对每条费用明细进行费用分割，再按照“参保地政策”规定计算出由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额。

参保人根据定点医疗机构提供的票据，只需结清应由个人承担的费用。属于医保基金支付的费用，由医保经办机构与定点医疗机构按照规定支付。

异地就医结算记录可以通过“粤医保”小程序查询。

异地就医结算失败了怎么办?

遇到这种情况，参保人可以通过两种方式进行处理。

一是办理补记账手续。参保人员因医保信息系统异常等客观原因未能直接结算的，定点医疗机构应当指引参保人员办理补记账手续，不得拒绝为参保人员提供补记账服务。

二是办理零星报销。参保人员未到定点医疗机构办理补记账手续，其发生的符合参保地规定的医疗费用，可向参保地医保经办机构申请零星报销。

哪些可以纳入手工报销?

符合下列条件之一的参保人异地就医医疗费用，纳入手工报销范围:

一是因待遇追溯等客观原因未能在异地联网定点医疗机构直接结算的基本医疗费用。

二是参保人因紧急救治和抢救需要，在异地的非联网定点医疗机构和非医保定点医疗机构发生的符合参保地规定的基本医疗费用；符合参保地规定的其他特殊情况。

三是参保人符合规定的未直接结算的异地就医医疗费用，应到参保地医保经办机构办理手工报销手续。自医疗费用票据上显示的诊疗截止日期起，超过1年未办理的，医保基金不予支付，因不可抗力或存在法律纠纷等特殊情况的除外。

参保地医保经办机构应按照《全国医疗保障经办政务服务事项清单》(以下简称服务清单)，为参保人办理异地就医医疗费用手工报销，报销时限不得超过30天。各市应结合本地区经办实际，在服务清单基础上，推行承诺制，进一步简化优化手工报销经办服务。

文/伍月明

编辑/倪家宁