2024年3月11日21时58分，山西省吕梁市中阳县山西吕梁中阳桃园鑫隆煤业有限公司发生一起较大煤仓溃仓事故，造成7人遇难、2人受伤，直接经济损失1646万元。12月23日，北京青年报记者注意到，日前，国家矿山安全监察局山西局发布了《山西吕梁中阳桃园鑫隆煤业有限公司“3·11”较大煤仓溃仓事故调查报告》。经调查认定，鑫隆煤业“3·11”较大煤仓溃仓事故是一起煤仓堵塞后，违章采用水冲方式处理堵塞且超定员作业，造成煤仓溃仓的生产安全责任事故。

煤仓堵塞物溃出冲垮给煤机和操作平台 致7死2伤

鑫隆煤业位于山西省吕梁市中阳县城北3公里处的宁乡镇乔家沟，是经山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室批准的单独保留矿井，为县级监管煤矿，2011年9月开工建设，2014年1月竣工验收投产，属证照齐全生产矿井。

事故调查报告显示，事发当晚21时52分许，白某伟使用氧焊将锚杆外露部分切割后，插板可以开合。作业人员将插板关闭后，白某生离开操作平台前往其他地点巡查，刘某离开操作平台前往操作硐室，此时平台上剩余9人。白某生离开后，白某伟和曹某兵打开插板放煤，并组织人员处理堵仓。作业人员先后违章采用大锤敲击、用水管冲煤仓内堵塞物等方式处理煤仓堵塞。其间，马某兵通过手机APP视频发现给煤机插板打开，打电话询问给煤机插板是不是打开了，刘某亮在操作硐室内接到电话并回复“拉开插板正在用水冲”，马某兵未制止就挂断电话。21时58分，煤仓内的堵塞物突然发生溃泄，将给煤机及操作平台冲垮，站在平台东北角电缆桥架上的冯某生和任某年先后逃生，白某伟、曹某兵等7人被掩埋。

此次事故共造成7人遇难，2人受伤，直接经济损失1646万元。

调查报告认定，事故发生的直接原因系煤矿企业在维修给煤机插板、油缸的过程中，超定员作业，打开给煤机插板，违章采用水冲方式处理堵塞，造成煤仓堵塞物瞬间溃出，冲垮给煤机和操作平台，掩埋作业人员。

煤仓溃仓原因是，现场作业人员违反规定采用水管冲刷方式处理堵仓，造成煤仓下部泥矸被水流冲走，形成空洞，与给煤机甲带形成高差，上部粘结堵塞的泥矸在重力作用下失稳垮落，给煤机甲带输送机受冲击脱落，泥矸大量涌出压垮平台。

事故扩大原因是，放煤时，现场超定员作业，9人站在给煤机操作平台上，造成事故扩大。

事故暴露多个问题

事故有多个间接原因，暴露出多个问题。其中鑫隆煤业风险研判和管控措施不到位。矿方未研判到大量泥矸进入煤仓易造成堵塞的风险，未对5202运输顺槽系统巷、5202回风顺槽系统巷两个掘进工作面出矸（主要成分为砂质泥岩）进行合理管控，导致矸石与生产用水混合粘结，造成煤仓堵塞。事故前一班，矿方对井下汇报的“煤仓下口给煤机出煤不畅，存在煤流中断现象”的问题没有引起高度重视，未研判到大量泥矸进入煤仓易造成堵塞的风险。

此外，煤仓设计、管理有漏洞。安全技术措施编制、贯彻不合规。在明知给煤机出煤不畅、存在煤流中断现象的情况下，煤矿未按规定安排制定处理煤仓堵塞的安全技术措施。现场管理混乱。2名带班领导下井带班过程中，未履行带班职责，未在现场盯守，未能发现并制止违章作业、超定员作业等行为。隐患排查治理不深入，吸取事故教训不深刻。

桃园公司、腾阳集团存在安全生产责任制不完善，日常监督管理不到位，安全教育培训不深入，吸取事故教训不深刻等问题，此外，中阳县应急管理局、中阳县委县政府、吕梁市应急管理局也存在多个问题。

6人被采取刑事强制措施 15人党纪政务处分

对事故有关责任人员、责任单位的处理建议，事故调查报告显示，鑫隆煤业矿长、生产副矿长、机电副矿长、防治水副总工程师、安全副总工程师兼安监科科长和运输副总工程师兼机运队队长等6人因涉嫌重大责任事故罪，已被中阳县公安局采取刑事强制措施。对其他15名责任人提出了党纪政务处分、行政处罚或其他处理建议，其中，鑫隆煤业2人；桃园煤业、腾阳集团4人；中阳县应急管理局5人；中阳县人民政府2人；吕梁市应急管理局2人。鑫隆煤业发生一起较大生产安全责任事故，造成7人遇难、2人受伤，给予鑫隆煤业人民币400万的罚款。责令中阳县应急管理局向中阳县人民政府作出深刻检查；责令中阳县人民政府向吕梁市人民政府作出深刻检查；责令中阳县委向吕梁市委作出深刻检查。

调查报告最后提出了事故整改和防范措施，吕梁市人民政府、中阳县人民政府及属地煤矿安全监管部门要推动对辖区所有煤矿企业井下各作业点、作业环节进行全方位评估，找准安全生产薄弱环节和问题关键，督促煤矿企业制定合理有效管控措施。要加强对动火作业、煤仓清理等特殊作业环节的管控，严格执行《国家矿山安全监察局关于进一步加强煤矿煤仓安全管理的通知》《煤矿井下车场及硐室设计规范》要求，强化煤仓日常管理，规范堵仓处置流程，推广采用空气炮、超声波、固定机械装置等先进工艺处理堵仓。要认真组织开展安全隐患大排查大整治，及时发现问题、解决问题，建立责任倒查机制，推动安全生产治理模式向事前预防转型，确保从根本上消除隐患，坚决克服麻痹思想、侥幸心理，坚决做到不安全不作业。

中阳县人民政府及其煤矿安全监管部门要监督指导鑫隆煤业严格落实《山西省加强煤矿安全生产工作的特别规定》规定，按照本质安全的要求进行智能化改造，验收达标后才能批准恢复生产。

文/北京青年报记者 李铁柱
编辑/倪家宁
校对/李萌