湖南省岳阳市农民工朱某在一起私人建房拆旧房时跌落身亡，其亲属向保险公司申请理赔时，保险公司以保险范围“私人建房”中并不包括“拆除旧房”事项而拒绝赔偿。

近日，岳阳市中级人民法院对这起保险纠纷案进行了二审，并维持了一审法院的判决结果。此前，岳阳市岳阳楼区人民法院一审判决被告保险公司按照保险合同约定支付原告意外身故保险金40万元、意外伤害医疗保险金2万元。

拆除旧房意外身亡

2022年8月1日，长期在农村承建农村自建房的李某与村民丁某达成关于建房的合作意向，为了给施工人员提供一份人身保障，李某委托陈某代其在某保险公司为工程施工人员投保了一份意外伤害保险。

某保险公司接受投保并出具了保险单，承保工程名称为“丁某私人建房”，承保工程地址为岳阳市云溪区云溪镇某村组，包含险种“建筑工程施工人员团体意外伤害保险（B款）条款”，包含保险责任“意外伤害身故/残疾保险责任”每人保额40万元，“意外伤害医疗保险责任”每人保额2万元。双方之间的保险合同依法成立并生效，保险期自2022年8月2日0时起至2023年8月1日24时止。

2022年8月2日，李某组织人员到丁某旧房现场，进行拆除旧房施工。当天8时许，受李某雇佣的朱某在拆房时从2米多高的墙上摔至地面，致其头部出血，胸部多处受伤。在医院救治多日后，8月23日，朱某家属为其办理了出院手续，其被运回家后因伤情恶化死亡。

是否赔偿各执一词

事后，朱某家属找到某保险公司协调理赔事宜，双方因案涉保险单载明的工程名称为“丁某私人建房”，对其是否包含拆除旧房过程及其是否属于保险责任范围而产生争议。在协商无果的情况下，朱某家属将某保险公司起诉到了岳阳楼区法院。

朱某家属认为，朱某是在新房建设前拆除旧房时意外身亡的，拆除旧房也属于建设新房的一部分。

而保险公司则认为，投保人李某提交的《建筑工程施工合同》中明确工程名称为“丁某私人建房”，该合同第2点明确：“工程承包范围为房屋工程施工图所标明的主体建筑工程，房内地面打水泥平面、外墙墙面贴瓷砖、房屋及楼梯、房顶现浇、并水平抹面、尖粉砼打毛”，没有包括旧房的拆除工程。且以同类同期保险单为参考，保险单特别约定栏一般载明“本保单工程施工范围内容包括保单约定施工地址原有房屋拆除和新建”，涉及旧房拆除和新房建设的保险，其保险费率比案涉只包括新房建设的高，因此李某购买的保险存在新建房屋和拆除房屋的区分。公司依据合同施工范围进行承包，进而核定、收取保费，对于该案事故发生于合同之外的工程，不属于保险责任范围。

该案中，李某在投保前向证人陈某说过涉案工程包含清理屋基的内容，且李某以往在被告处购买的所有保险单和涉案保险单均为同一模板，特别说明栏约定的承保范围均为某人私人建房，没有对新建房屋和拆除房屋区分，也未特别提示说明，同时李某主张被告未曾向其披露过还有保险费率更高、承保范围包括拆旧和建新两项施工内容的相关建工团体意外保险。

作出有利于被保险人的解释

岳阳楼区法院审理后认为，涉案保险单未对“私人建房”的含义进行说明，“私人建房”既可按照原告的主张解释为“以完成农村自建房为目的所有相关的建筑工程施工项目”既包括拆旧也包括新建，也可按照被告的抗辩解释为“仅包含完成农村自建房主体建筑及配套设施的建筑工程施工项目”即仅包括新建，不包括拆旧。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。

法院认为，现双方发生分歧，应对“私人建房”这一歧义表述，作有利于原告即受益人的解释，将其解释为既包括“拆旧”也包括“建新”。另一方面，投保单特别说明栏实际是对承保范围的约定，承保范围虽不是免责条款，但其也直接影响事故是否属于保险理赔范围，故保险人对承保范围亦应尽到与免责条款同等的提示、说明义务。保险人对于承保范围的提示说明义务也有区别于免责条款之处，即如果有证据证明或推定投保人对承保范围应当有清晰的认识，则保险人可免除相应提示说明义务。该案中被告未举证证明其在过往承保时曾向投保人披露过还有保险费率更高、承保范围包括拆旧和建新两项施工内容的保险或投保人已从其他途径知晓该情形，故不能认定或推定李某投保时已知晓案涉保险范围不包括拆除旧房。现被告并未在特别说明栏对“私人建房”作出仅包括“新建”房屋的特别说明，应认定其未尽到提示、说明义务。

岳阳楼区法院一审判决某保险公司按照保险合同约定支付原告意外身故保险金40万元、意外伤害医疗保险金2万元。

一审宣判后，某保险公司不服一审判决，向岳阳市中级人民法院提起上诉。岳阳市中级人民法院二审认为，某保险公司上诉意见因证据不足，法院不予支持，故驳回上诉，维持原判。

岳阳楼区法院办案法官表示，在保险纠纷导致的司法审判中，保险公司败诉的情况相对较多，尤其是合同内容有争议的案例。因此，作为保险公司，应从中学会正视保险消费者的合理要求，转变理赔思维，承担起应负的保险责任和社会责任。

文/记者 刘希平 李钰婷 杨青

编辑/王朝