当地时间9月16日，美国众议院运输和基础设施委员会针对两架波音737 MAX飞机坠毁事件的最终调查报告公布，造成346人死亡，这归咎于飞机制造商和联邦航空管理局（FAA）的“反复严重失误”。

2018年10月，在印度尼西亚一次狮航波音737MAX坠机事件中造成189人死亡；五个月后，埃塞俄比亚航空737MAX坠机事件发生在起飞后不久，该事故导致机上所有157人死亡。

美国众议院运输和基础设施委员会的报告认定：“最大的事故不是由于单一故障，技术失误或管理不善的事件造成的。它们是波音工程师一系列错误的技术假设的可怕结果，波音公司管理层缺乏透明度，并且联邦航空局的监督严重不足。”

737MAX最终调查报告报告：长达245页包含70多个调查结果

北青－北京头条记者看到，这份名为《波音737 MAX的设计、开发和认证》共有245页，共分为11部分。该报告是美国众议院运输和基础设施委员会的最终报告，该委员会对737 MAX飞机的设计，开发和认证以及相关事宜进行的为期18个月的调查，包含70多个调查结果，揭示了波音公司和FAA的“重复和严重失误”。

委员会的调查发现，由于技术设计标准存在缺陷，对飞行员响应时间的假设不正确以及生产压力，错失多次可能使MAX的设计和开发轨迹转向更安全的路线的机会。

报告开篇写道“该委员会的调查以及其他各种调查都发现了广泛而实质性的问题，但波音公司和FAA均建议737 MAX的认证符合FAA法规。一架合规飞机在不到五个月的时间内遭受两次致命坠机的事实，清楚地表明，当前的监管体系存在根本缺陷，需要修正。”

报告写道， FAA还错过了根据航空安全任务改变737 MAX方向的机会。波音公司在MAX的设计和开发上失败了，而FAA在对波音的监督和飞机的认证方面也失败了。

波音公司管理层缺乏透明度  联邦航空局的监督严重不足

两起坠机事故均是由MCAS系统引起的。由于引擎比原来飞机上的引擎更大且放置得更高，因此它们可能导致飞机的机头向上推， MCAS旨在将机头向后推。在两次坠机事故中，该软件均由有故障的传感器激活，在飞行员努力将其拉回时，飞机将飞机推向地面。

委员会的报告说：“最大的事故不是由于单一故障，技术失误或管理不善的事件造成的。它们是波音工程师一系列错误的技术假设的可怕结果，波音公司管理层缺乏透明度，并且联邦航空局的监督严重不足。”

该报告称，由于财务压力，波音公司“付出了巨大的努力来削减成本”，并拒绝减慢其737 MAX生产线的生产，从而危及安全。

报告还显示，波音公司对FAA隐瞒了“关键信息”，而且联邦机构对该航空公司的监管受到了其目前对波音公司的监督结构的伤害，“这造成了固有的利益冲突”。

调查报告概述了波音公司员工为降低成本和飞机按计划进行开发所承受的巨大压力，因为该公司急于开发737 MAX以便与新的空中客车A320neo竞争。

隐蔽文化：对737 MAX飞行员隐瞒MCAS系统的存在

该报告提到，波音公司的工程和技术设计缺陷，特别是在开发一种名为“机动特性增强系统”或MCAS的新型飞行控制系统中。

令人不安的发现是该报告所说的“隐蔽文化”。波音公司的一些飞行员，工程师和其他员工确实对737 MAX提出了安全隐患。波音公司并未标记内部测试数据表明，波音公司的测试飞行员在飞行模拟器中诊断并响应未经指令的MCAS激活花了10秒钟以上，这种情况被飞行员描述为“灾难性的”。但这些顾虑要么没有得到充分解决，要么被波音公司驳回，从未到达过FAA。

该报告称，这还包括对737 MAX飞行员隐瞒MCAS系统的存在，并且没有透露绝大部分737 MAX机队无法使用警告信号警示飞行员关键传感器出现问题。

波音公司发声明：已从所犯错误中汲取很多沉痛的教训

波音公司在官网发布回应声明称，自2019年初开始，波音与委员会的询问进行了全面而广泛的合作。波音一直在努力加强安全文化，并重新建立与客户，监管机构和公众的信任。

波音在声明表示，多个委员会，专家和政府机构已经审查了与MAX有关的问题，波音将他们的许多建议以及波音内部审查的结果纳入了737 MAX和整个飞机设计过程。MAX的修订版设计已经接受了内部和法规的严格审查，包括超过375,000个工程和测试时间以及1,300次测试飞行。“一旦FAA和其他监管机构确定MAX可以安全地重新投入使用，它将成为历史上受审查最严格的飞机之一，我们对其安全性充满信心。”

波音也表示，公司从狮航610航班和埃塞俄比亚航空302航班的事故以及我们所犯的错误中汲取了很多沉痛的教训。波音做出了根本性的改变，并继续寻找改进的方法。

文/北京青年报记者 蔺丽爽
编辑/田野