日前，广东省应急管理厅发布广东省2023年典型事故案例，汇集了发生在广东的道路运输、水上交通、有限空间、特种设备、火灾等行业领域的5个典型事故案例，各案例包括事故基本情况、事故原因、暴露的问题教训等方面内容。

汇总发布典型事故案例，旨在以案示警、以案说法、以案促改，帮助生产经营单位和有关人员通过了解事故暴露的问题及深层次原因，及时、有针对性地开展事故预防工作，从源头上控制各种不安全因素，最大限度地消除和降低事故发生概率及后果的严重程度。

部分企业安全管理缺失

作业人员安全生产意识淡薄

在这次公开的事故案例中，一部分事故是由于涉事企业不具备安全生产条件，未按防护要求冒险作业，安全意识淡薄所导致。

2023年2月21日20时50分，惠州市鸿营环保清洁有限公司在位于惠州市博罗县建设东路的新怡豪门小区进行化粪池清淤作业时发生一起导致3人死亡的事故。事故的直接原因是该公司违反安全管理规定开展有限空间作业。由于该化粪池内含有超量硫化氢、一氧化碳等有毒有害气体，导致韦某杰进入化粪池内作业时中毒掉落，李某洪和王某波未做好安全防护盲目入池施救，造成伤亡扩大。

通报指出，该事故涉事企业惠州市鸿营环保清洁有限公司违规经营，安全生产主体责任缺失，作业人员安全生产意识淡薄。博罗县新怡豪门物业管理有限公司违法发包，有限空间管理流于形式，安全风险辨识管控不到位。同时，地方和有关部门存在未切实履职、安全生产职责不清等问题。

阳江阳西宏观日杂店“11·5”较大火灾事故也暴露出同样的问题。2023年11月5日3时21分，阳西县溪头镇宏观日杂店发生火灾，造成4人死亡。该事故直接原因是宏观日杂店内东北角电气线路故障引燃周围可燃物引发火灾。

根据通报，事故暴露出事故建筑存在的火灾隐患和致灾因素。其中，事故建筑店铺首层摆放有大量可燃物品和违规售卖爆竹，首层经营区域与第二、三层住宅区域防火分隔不到位，建筑内楼梯、通道上堆放大量可燃商品及生活用品，二层以上房间的窗户设有防盗网未开设紧急逃生口，建筑违章搭建占道经营，加剧火灾蔓延及影响灭火救援行动。

放任设备“带病”运行

企业安全主体责任落实不到位

笔者发现，在此次通报的事故案例中，涉及道路运输、水上交通、特种设备等行业领域的安全问题不容小觑。

2023年4月8日晚，纯电池动力游览船“广游19”轮载客225人在珠江东河道观光游览航程中，触碰到广州塔西侧的海心桥南侧下拱肋，造成3名乘客受伤。

事故起因是“广游19”轮EMS通信模块功能异常导致1#日用逆变器停机，船舶交流配电板失电，左右两台全回转舵桨转舵变频电机失去电力供应，舵桨转向控制失效，船舶操纵能力严重受限。“广游19”轮在电力系统安全隐患未消除的情况下，以“带病”的“一用一备”供电模式继续执行珠江游任务，冒险开航，在1#日用逆变器停机后，“带病”的2#日用逆变器不能及时可用。同时，船长指挥应急抛锚不当，未能有效控制船舶，未及时提醒并组织乘客做好安全防护。

通报称，该事故暴露出涉事企业缺乏严格的内控机制，涉事船舶“带病”冒险航行；相关船舶检验技术标准不够完善等问题。广州公交集团客轮有限公司关键岗位人员存在对电池动力船舶及其关键设备的检修能力不足、制定的保养检查周期不满足要求、电池动力船舶系统理论培训不足等问题。

在汕昆高速揭阳揭东“6·9”较大道路交通事故案例中，暴露出涉事企业、经营者安全生产主体责任不落实，相关部门单位履职不到位的问题。

2023年6月9日凌晨，一辆小客车（驾乘共11人）沿汕昆高速由梅州往揭阳方向行驶，途经K61+460M处时，追尾碰撞同向行驶在前方的一辆重型货车，造成7人死亡、1人重伤。造成事故的直接原因是小客车驾驶人叶某连和重型货车驾驶人任某奎在事故发生前处于疲劳驾驶状态。任某奎驾驶重型货车在高速公路低速行驶，同时，叶某连驾驶小客车载客严重超员，且大部分乘客未按规定使用安全带，导致事故中人员伤亡扩大。

深圳“10·27”一般大型游乐设施碰撞事故案例，则是一起因企业安全主体责任落实不到位、事故设备维护不完善等原因造成的一般特种设备责任事故。

2023年10月27日18时27分，深圳市南山区沙河街道欢乐谷景区内的大型游乐设施“雪域雄鹰”弹射过山车发生碰撞事故，造成28人入院就诊，其中3人重伤、7人轻伤。

事发时，事故设备发射区1#涡流制动板后螺栓已疲劳断裂，导致涡流制动板在抬升时产生较大横向偏移，与前进的1号车永磁体发生刮碰又进一步增大了偏移量。因1号车未能越过轨道最高点，在重力作用下倒溜，车体底部永磁体与1#涡流制动板发生碰撞，并陆续与其他涡流制动板刮碰，造成车体永磁体完全损毁，制动功能失效，1号车继续回退，与后方站台上的2号车发生碰撞。

通报指出，深圳华侨城欢乐谷旅游公司安全生产意识淡薄，主体责任落实不到位，隐患问题失察失管，放任设备“带病”运行，没有落实“日管控、周排查、月调度”机制，技能培训不到位。深圳市润昌游乐文化集团有限公司出具严重失实的自检报告，刻意隐瞒事实真相，违规检查作业。同时，深圳市市场监督管理局南山监管局未认真履行大型游乐设施的安全监督管理职责。南山区文化广电旅游体育局日常安全检查不严谨、不细致。沙河街道办事处组织开展职责范围内的安全生产巡查、督促涉事企业落实安全生产主体责任存在薄弱环节。

文/陈薇 黄叙浩

编辑/倪家宁