近日，安徽省亳州市谯城区人民法院公开审判了一起作案时间长达两年的系列性重大疾病保险诈骗案件。根据安徽省保险行业协会通报，该案件涉及12家保险公司的47张人身险保单，仅重大疾病涉案保额近800万元，案件破获前，保险公司已经赔付300万元。

医患勾结虚构重大疾病 联合骗保多件理赔案件高度雷同

安徽亳州谯城区人民法院审理查明，被告人明某原来是亳州市人民医院神经内科的主治医师，于2018年8月至2020年8月期间，伙同朱某等人，利用虚假病例骗取中国人寿、泰康人寿等保险公司的重大疾病保险理赔款、支付宝公司互助宝重大疾病互助金。

谯城区法院主审法官刘善金告诉记者，此案是团伙作案，起初是保险公司报案。去年11月，中国人寿保险公司亳州分公司在理赔过程中发现被人以虚假住院病例骗取43万多元。后来公安机关在进一步侦办过程中，相关保险公司也向公安机关报案了，进一步查实被告人明某一伙人进行保险诈骗的相关事实。

根据安徽省保险行业协会的通报，早在2020年7月，瑞华健康保险公司在一起涉及明某的理赔案件中发现疑点，调查员仔细比对相关材料后，发现所有案件在“就诊医院”“就诊病区”“疾病类别”“住院流程”“观察期后立即出险” 等方面存在高度雷同。

雷同细节包括：同样的医院，同样的医生签名，重复出现的手机号码，都拥有多份保单，不少人曾在2019年购买过年缴几百元的线上消费型重大疾病保险。

主管法官刘善金说，此案最大的特点是医患勾结，被告明某是一名神经内科医生，他也是这起骗保案的关键人物之一。而作案手段，主要是病历“张冠李戴 ”。

理赔人员还发现，在保险公司的理赔调查中，一些人对投保细节，例如投保手机号、投保人名字、缴费银行卡等说不清楚。一些被保险人甚至还会拒绝保险公司的面访调查。一旦保险公司启动理赔调查，有些人又会撤回理赔或者退保。

涉及12家寿险公司的47张保单 仅重疾涉案保额近800万元

安徽省保险行业协会介入后，经过再次风险排查，共发现10名因为“急性心肌梗死”已经出险的被保险人，就诊地点无一例外都指向明某所在的医院。

安徽省保险行业协会专职副会长张越平说：“在全行业扩大搜索范围，组织公司按照统一的理赔时间、案发地点、病因等关键词进行风险排查，发现更多在同一医院同一病因出险的被保险人。最后梳理出此案涉及12家寿险公司的47张保单，仅重疾涉案保额近800万元。”

在主审法官刘善金看来，被告的作案手段并不高明。“只要保险公司在理赔过程中慎重审核一下他们的理赔材料，对被保险人简单的核查过之后，应该很容易就能发现的。”

据安徽省保险行业协会最新通报，这是一个作案时间长达两年的重大疾病骗保团伙，在案件破获前保险公司已经赔付300万元。

诈骗团伙主犯获刑并处罚金

法院审理查明，明某趁职务之便，利用自己科室的病人或指使亲戚朋友伪装成病人住院，在住院期间，虚构病人患有急性心肌梗死的状况，伪造虚假病例向保险公司申请重大疾病保险理赔，经侦查，已发现该团伙作案7起，单件案值最高达68万元。

根据法院判决，被告人明某犯保险诈骗罪，判处有期徒刑九年六个月，并处罚金人民币十万元；被告人朱某犯保险诈骗罪，判处有期徒刑十年，并处罚金人民币五万元。

编辑/张月朦