近年来，随着保险消费市场的繁荣及公众风险意识的增强，众多保险消费者已养成为自己或家人购买人身保险产品的习惯。与此同时，各类人身保险纠纷案件也频繁进入公众视野，保险消费者权益保护问题亟待重视。

北京青年报记者3月11日获悉，在3.15国际消费者权益保护日来临之际，北京西城法院召开“涉人身保险纠纷消费者权益保护典型案例”新闻通报会，通报该院人身保险纠纷案件审理情况、案件特征及典型案例，为保险消费者维护合法权益、规范保险公司合法合规经营提供指引和帮助。

超七成案件涉及如实告知义务审查

“人身保险合同往往内容冗长，且其中有大量专业概念、医学术语，普通投保人难以准确理解。加之个别保险销售人员开展业务缺乏诚信，诱导消费者盲目投保，极易导致后续无法正常赔付引发纠纷。”据西城法院党组成员、政治部主任赵莹介绍，通过对西城法院近3年审结的292件人身保险合同纠纷分析发现，在人身保险纠纷案件中，涉及如实告知义务审查的案件占到全部案件七成以上。

从案件争议焦点看，保险公司以投保人未如实告知健康状况等内容而拒绝理赔的占比53.5%，消费者胜诉率56.4%；涉及就诊医院类别等保险责任范围的占比26.7%，消费者胜诉率48.3%；涉及格式条款及免责条款效力的32件，占比27.6%，消费者胜诉率65.6%；此外，还有涉及主体是否适格、伤残等级认定、保险金继承及权益转让、是否超过诉讼时效等方面的案件。

此外，该类案件还有调解撤诉占比高，纠纷实质化解数量多；保险合同专业化强，投保人理解难度大；电子投保占比高，提示说明纠纷多；如实告知数量多，争议焦点涵盖范围广；个别保险销售人员不诚信展业，投保人对抗情绪激烈的问题。

病历显示确有病史 不实告知遭拒赔

2018年5月9日，闫女士以其丈夫李先生为被保险人，投保了重大疾病保险。投保单中对于李先生是否有饮酒、吸烟史，是否具有高血压等心血管疾病等进行了询问，闫女士均回答否。

2019年3月20日，李先生入院治疗，入院及出院记录均记载，李先生有血压升高伴偏头疼病史3年余，高脂血症、动脉硬化病史5年，高尿酸血症3年余，吸烟及饮酒史数年。

出院后，李先生向保险公司申请理赔，保险公司以不实告知为由解除保险合同、拒绝理赔。后李先生诉至我院，要求保险公司支付保险赔偿金4万元。

西城法院经审理，认定，因投保人闫女士故意未履行如实告知义务，足以影响保险公司的承保决定，法院判决驳回原告的诉讼请求。

西城法院金融街人民法庭负责人杨成龙表示，投保人故意未履行如实告知义务的，保险公司有权拒赔。

投保人的如实告知义务属于法定义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务，或因重大过失未履行如实告知义务且对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。”保险公司在投保时通常会设置相关询问事项，投保人应如实告知。投保人明知与保险标的或者被保险人有关的情况，属于投保人应当如实告知的内容。

此案中，根据李先生的入院及出院记录记载，李先生在投保前已患有高血压、高血脂及动脉硬化病，且李先生妻子闫女士的职业为护士，应有能力注意到与其共同生活的李先生在投保时已患有上述疾病，但闫女士在投保时就保险公司的相关询问事项未履行如实告知义务，足以影响保险公司承保决定，最终法院判决驳回李先生的全部诉讼请求。

因此，提醒保险消费者，保险理赔争议诉至法院后，被保险人投保前的病史记录也将成为法院查清事实、认定责任的重要依据，投保人应当如实回答保险公司的询问。

投保后得知患有病症 不应认定未如实告知

2019年12月19日，王女士以其丈夫张先生为被保险人，投保了重大疾病保险，投保时保险公司对被保险人近一年内是否有过身体检查结果异常，是否患有或被怀疑患有不明性质的肿瘤、包块、结节、肿物或者甲状腺疾病进行了询问，王女士答复为否。

2020年6月，张先生在北京协和医院住院治疗，诊断患有甲状腺癌及甲状腺结节，病例还记载张先生5月前体检超声提示甲状腺结节。

2020年11月，保险公司认为张先生在投保前体检已查出甲状腺结节，但投保时未就此情况进行如实告知，故主张解除保险合同，并不承担解除前发生保险事故的赔付责任。

王女士和张先生诉至我院，要求确认保险公司解除保险合同的行为无效，并要求保险公司支付保险金共计40万元。

西城法院经审理，认定，投保人王女士在投保时并不知晓张先生已患有甲状腺结节的情况，无法认定为因故意或重大过失未履行如实告知义务，且保险公司的解除时限已经超出法定期限要求，故保险公司应向张先生赔付保险金40万元。

杨成龙表示，保险公司未能证明投保人不实告知，仍须承担保险责任。

《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，该合同解除权自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。”此案中，张先生虽在投保前进行了体检，但在投保后才收到记载其患有甲状腺结节的体检报告，故无法认定王女士在投保时违反了如实告知义务。

此外，法律要求保险人应在知道解除事由之日起三十日内行使合同解除权。

此案中，王女士向保险公司工作人员提交了张先生患有甲状腺结节的诊断资料，保险公司早已应知相应解除事由，却在近一年后才主张解除保险合同，故解除保险合同的行为无效。

保险公司欲解除保险合同，除须证明投保人不实告知外，还须在法定期间内行使解除权，否则解除行为无效。若保险公司未能证明投保人不实告知的，仍须承担保险责任。

明知不实告知仍承保 保险公司被判赔

2019年11月8日，卫先生以其妻子许女士为被保险人，投保了重大疾病险。保险合同订立过程中，保险公司对被保险人是否患有或被怀疑患有不明性质的结节、肿物或甲状腺疾病进行询问，卫先生选择否。

2020年8月，许女士经诊断患有甲状腺癌。后许女士向保险公司申请理赔，保险公司以投保人未如实告知为由拒绝理赔。

对此许女士称，在填写投保询问事项时其已向保险公司工作人员明确告知了上述病症，但保险公司工作人员让其不要填写相关信息，并提交微信聊天记录为证。故许女士诉至法院要求保险公司赔偿保险金50万元。

西城法院经审理，认定，由于保险公司在订立保险合同时已知晓投保人未如实告知，故保险公司不得以此为由拒赔。我院最终判决保险公司向许女士支付保险金50万元。

杨成龙表示，保险公司明知不实告知而承保的，不得以此为由拒赔。

从形式上看，本案投保人在填写询问事项时存在不实告知的情形，但结合其他证据可知，投保人已明确向保险公司工作人员告知其患有相应病症，且系按照工作人员要求对询问事项进行了否定回答。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”在保险公司明知投保人不实告知仍然承保的情况下，发生保险事故时，保险公司不得以投保人不实告知为由拒绝赔偿。

未在保险合同约定范围内医院就医 被保险人未获理赔

2020年2月4日，刘先生以其母亲孙女士为被保险人，投保了长期医疗保险，保单以加黑字体载明“被保险人因意外伤害在本公司认可的医院（指依法设立的国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院）接受治疗的，本公司承担保险责任”。

同年6月，孙女士因腰椎间盘突出至某私营医院住院治疗，花费医疗费20万余元。10月，孙女士向保险公司申请理赔，保险公司以孙女士就诊医院不属于合同约定的医院为由拒赔。后孙女士诉至我院，要求保险公司支付保险金6万余元。

西城法院经审理，认定，保险条款中对于医院的范围进行了明确约定，孙女士未经核实即选择了私营医院就诊，应当自行承担相应后果，最终判决驳回孙女士的全部诉讼请求。

杨成龙表示，投保时应谨慎阅读保险条款，认清保险责任范围。

《中华人民共和国保险法》第十八条规定：“保险合同应当包括下列事项：……（三）保险标的；（四）保险责任和责任免除；（五）保险期间和保险责任开始时间；（六）保险金额……”，人身保险合同中对所承保疾病的种类、就诊医院的级别、保险期间等做出约定，上述条款属于保险责任范围条款。

对于保险公司认可医院的相关规定虽系格式条款，但内容上属于对保险范围的约定，并未免除保险人责任或加重投保人、被保险人责任，且该条款已采用加黑加粗字体的方式进行了提示，不存在无效情形，被保险人就诊时应关注医院性质。

再者，孙女士所患疾病并非急性疾病，且当地有符合保险合同约定的医院可供选择。因此，在订立保险合同时，保险消费者应对合同尽到相应的注意义务，谨慎阅读保险条款，明确知晓保险合同约定的保险责任范围等主要内容，避免在理赔时由于超出保险责任范围而遭到拒赔。

未能提供在线投保流程证据 保险公司终担责

2019年2月10日，尚先生以其妻子张女士为被保险人，通过在线平台投保了医疗保险。后经诊断，张女士患有恶性肿瘤，并多次进行住院及门诊治疗。2021年2月，张女士向保险公司在线提交理赔申请，保险公司以张女士投保时存在既往症，属于保险条款中的免责部分为由拒绝理赔。

张女士称投保时，系统中并不显示保险条款，保险公司并未对相关条款进行告知和提示说明，要求保险公司向其支付保险金13万余元。

庭审时，保险公司未能提交2019年投保流程的证据，但对该保险产品的实时投保流程进行了演示，其中在投保前有阅读保险条款的相关选项及内容。

西城法院经审理，认定，保险公司展示的投保流程无法证明是尚先生当年投保时的流程，我院认定保险公司未对免责条款履行提示说明义务，最终判令保险公司向张女士支付保险金4万余元。

杨成龙表示，保险公司对于尽到对格式条款的提示说明义务负有举证责任。

《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”按照该规定，如果投保人或者投保人授权的代理人在激活电子保单的过程中，根据保险人网站设定的投保流程操作，能够阅读到对相关责任免除条款的概念、内容及法律后果进行具体解释说明的内容，并点击确认“同意接受条款”以及确认“保险人已经履行了明确说明义务”的，可以认定保险人在投保流程中向投保人履行了合同订立过程中免责条款的明确说明义务。

此案中，保险公司拒赔所依据的是保险合同的免责条款，保险公司虽在庭审中演示了在线投保流程，但该投保流程与2019年尚先生投保时的流程是否一致保险公司并未举证，且保险公司无法提供当年投保流程的相关证据，故不足以证明保险公司已对免责条款尽到提示说明义务。

法官提示：投保人应认真研读保险条款 保险公司严格规范经营行为

针对此类案件中的高发性风险，西城法院为投保人和保险公司分别开出“建议单”。西城法院金融街人民法庭法官田静霆建议投保人在签订保险合同前应认真研读保险条款，在未清楚了解合同内容前，不要签署确认函；在订立保险合同过程中，如实回答保险公司的询问，客观填写健康状况问卷、投保单。保险公司应严格规范经营行为，加强保险销售人员管理，依法履行对免责条款的提示和明确说明义务，最大限度保障投保人的知情权、选择权。

西城法院呼吁监管部门应当建立完善的保险消费者权益保护机制，加强引导保险公司科学厘定产品价格，简化投保、理赔流程。建议保险行业协会应持续不断开展保险产品条款标准化、简单化、通俗化工作，加大对消费者保险知识的普及宣传力度，引导投保人理性投保维权、保险人诚实守法展业。

近年来，西城法院为促进人身保险纠纷实质化解、提高案件审判质效，在持续深化人民调解基础上，加强行业调解与行政调解对接，与北京市银保监局、保险行业协会共同完善保险类案件诉调对接机制，实现矛盾纠纷一站式解决，极大缩短了该类案件的审理周期。

同时，加强线上调解力度，为当事人快速解决纠纷提供“智能化、全方位、零距离”的纠纷解决渠道，缩短保险赔付周期。

文/北京青年报记者 叶婉
编辑/张彬