上海证券报记者今日（1月10日）从安徽省保险行业协会（下称安徽保协）获悉，安徽省亳州市谯城区人民法院近期公开审判了一起作案时间长达两年的系列性重大疾病保险诈骗案件。据了解，该案件涉及12家保险公司的47张人身险保单，仅重疾涉案保额就近800万元。 

业内人士表示，保险是弥补意外事故损失和提供经济保障的一种有效的渠道。但是，通过虚构保险事故、夸大保险损失而获取理赔金的行为属于犯罪行为。

顺藤摸瓜牵出骗保大案

2020年7月，瑞华健康保险公司在一起理赔案件中发现疑点，委托大童保险公估有限公司（下称大童公估）前往亳州市进行调查。在调查过程中，大童公估调查员注意到，公司近半年连续接到过多家保险公司委托的亳州急性心梗重疾案件调查任务，就诊医院都是亳州市人民医院。

调查员仔细比对此类案件材料后发现，所有案件在就诊医院、就诊病区、疾病类别、住院流程、观察期后立即出险等方面存在高度雷同！

为进一步扩大筛查范围，大童公估向安徽保协报了案。安徽保协迅速组织辖内寿险公司进行排查，要求各公司梳理自2019年以来亳州谯城区辖区内，因重大疾病保险（心肌梗死等心脏类疾病）申请理赔的所有数据。此后，共有19家保险公司反馈了141条数据。

同时，安徽保协还接收到195条由亳州市谯城区医保局发来的亳州市人民医院近10年来神经内科确诊的心肌梗死病人数据。通过对以上所有信息进一步核查比对，安徽保协发现了诸多疑点。例如，出现很多重复的电话号码、重复的地址，亳州市人民医院南院神经内科二科室主治医师明某光冒充被保险人接听理赔电访电话等。

由于案件疑点重重，安徽保协向安徽银保监局案件稽查处汇报了案情。在稽查处支持下，安徽保协再次组织辖内各保险公司进行风险排查。依据“亳州市人民医院、住院期间突发急性心肌梗塞”等关键词以及十多个重复出现的手机号，此轮排查共发现10名已经因为“急性心肌梗塞”出险的被保险人。

掌握重要线索后，安徽保协迅速整理相关信息报送至安徽银保监局。基于前期搭建的警保合作模式，按照警保案件移送制度，安徽银保监局将此案移交安徽省公安厅经侦总队。案件侦办期间，安徽保协组织百年人寿、复兴联合、光大永明、国华人寿等涉案的15家公司汇总理赔数据提供协助。

抽丝剥茧保险诈骗浮出水面

经过抽丝剥茧排查，一起内外勾结、以虚构保险事故骗取保险理赔金、涉案金额特别巨大的系列保险诈骗案件浮出水面。原来，明某光趁职务之便，通过利用自己科室的病人住院或指使亲戚朋友伪装成病人住院，虚构病人住院期间出现急性心肌梗死的状况，伪造虚假病例向保险公司申请重大疾病保险理赔。

安徽保协披露的信息显示，2018年8月至2020年8月期间，明某光伙同朱某侠等人利用虚假病例骗取中国人寿、泰康人寿等保险公司的重大疾病保险理赔款、支付宝公司互助宝重大疾病互助金。经侦查发现，该团伙已作案7起，单件案值最高达68万元。

据悉，这是一起作案时间长达两年的重大疾病骗保案，涉及中国人寿、平安人寿、太平洋人寿等12家保险公司承保的共计47张人身险保单，仅重疾涉案保额就近800万元。在案件破获前，保险公司已赔付300万元。

根据法院判决，明某光犯保险诈骗罪，判处有期徒刑九年六个月，并处罚金十万元；被告人朱某侠犯保险诈骗罪，判处有期徒刑十年，并处罚金五万元。（韩宋辉）

编辑/田野