菲菲说话并不晚，在家里，菲菲说话很正常，有时话还很多，但在外面，菲菲就显得很害羞，常躲在父母身后，不愿和人打招呼。菲菲喜欢和小朋友一起玩，有时玩得也很开心，但也不说话。上幼儿园后，菲菲还是不和老师同学说话，虽然能执行老师的指令，但无论老师问什么问题，她都不回答，被逼急了就点头或摇头。父母曾觉得孩子就是害羞，或许长大了就好了，但现在菲菲已经上小学2年级了，在学校仍然不说话。菲菲学习成绩不差，也没有同学欺负菲菲，父母曾问过菲菲是不是害怕老师，菲菲说不是。那菲菲是哪里出了问题呢？

北京儿童医院精神科顾艺主治医师介绍，菲菲这种情况应该考虑选择性缄默症（Selective Mutism）。选择性缄默症的表现不一，有的孩子仅在学校不说话，但在校外都能正常说话；有的孩子仅在家说话，在其他场合或有外人在场时都不说话；有的孩子在学校时能和同胞兄弟姐妹说一点话；有的孩子上课时能小声回答老师的问题；有的孩子能用纸笔代替说话。如果孩子之前在某情境能正常说话，后来突然不再说话，应注意是否有应激障碍。也有孩子从小说话晚，即使在家也很少和父母说话，一个人时会自言自语，这类孩子要考虑是否存在孤独症谱系障碍。诊断孤独症谱系障碍的孩子，也可以同时存在选择性缄默症。此外，选择性缄默症患儿也可能合并社交恐惧症、分离焦虑障碍、听力障碍、智力障碍等。

选择性缄默症属于焦虑症的一种，DSM-5的诊断标准是：在某个特定的社交场合持续不说话超过1个月（不包括开学第一个月），而在其他场合能说话，此情况已影响到教育、职业或社交功能，不能用语言交流障碍来解释。选择性缄默症在儿童中的发病率约为0.7%，多发生在2-4岁之间，女性略多于男性，通常在儿童开始接触外界时被注意到。

选择性缄默症患者，不是自己选择不说话，而是他们确实无法开口说话。到陌生的环境后，周围人对其开口说话的期待使他们感到焦虑和恐慌，从而触发了类似僵住的反应（freeze response），导致其完全无法说话。

选择性缄默症的本质是儿童焦虑症。年龄小的孩子，因为面临的社会挑战相对简单，周围环境相对包容，可能只在社交情境下表现出焦虑，在舒适区则表现得轻松愉快。年龄大的孩子，因周围环境更复杂，社交、学习等方面的能力要求更高，选择性缄默症对社会功能的影响会更大，焦虑情绪会更明显，也容易出现自卑、社交退缩和抑郁情绪。病史长、合并社交障碍或学习障碍、家庭支持差者，预后欠佳，有可能直至成年都很难在社交场合讲话。

选择性缄默症多发生在3岁之前，早期发现、早期干预是最佳解决方案。当家长发现孩子有选择性缄默症的表现时，应及时带孩子到医院就诊，排除孤独症谱系障碍、创伤后应激障碍等。确诊选择性缄默症后，需要尽可能地给孩子安排更多支持资源，如家长的关注和陪伴时间、包容的幼儿园或学校环境、有经验的心理治疗师等。

选择性缄默症状的首选治疗是认知行为治疗。家长可以先和孩子在治疗室中游戏、说一些轻松的话题，然后心理治疗师加入家长和孩子的游戏及谈话中，当孩子能和心理治疗师互动交谈后，家长逐渐撤出，由心理治疗师引导孩子逐步和其他人、在其他场合的语言交流。干预的关键不是在于说话本身，而是要减轻孩子因说话问题而产生的焦虑，可使用阶梯式暴露、放松训练、认知重塑等技巧，对年龄大的青少年，SSRIs类抗焦虑药物可能有一定疗效。

以下是针对家长的一些建议和指导：

1.家长应避免在孩子面前表现出对缄默症的关注和焦虑，相反地，家长应表现出对孩子将来肯定能正常讲话的坚定信心；

2.家长不要逼孩子讲话，因为当孩子感受到压力时，会加重焦虑，以致更加难以开口；

3.家长可以告诉孩子，爸爸/妈妈理解孩子害怕讲话、有时在某些场合讲话有困难，做好心理准备后再讲话可能会更容易，可以先使用肢体语言、一步一步地来；

4.家长先和孩子玩，当孩子玩得开心时，再自然地引入另一个小朋友（最好是认识的、比较友好的小朋友）一起玩。孩子心情放松了，在适当的情境触发下，可能会和小朋友讲话。在此过程中，家长的关注重点应是如何玩得更开心，而不是怎如何引诱孩子说话；

5.向孩子提问后，要等待至少5秒钟，以让孩子有充分的时间准备回答；

6.当孩子开始说话时，家长不要表现的非常惊喜或过度赞美，因为这可能会使孩子感到尴尬。家长可以事后在私下场合给予孩子奖励；

7.无需回避家庭聚会等社交场合，但家长可以设法做出一些改变，好让孩子感觉更加自在；

8.可以录下孩子和家人讲话的视频或音频，再放给孩子看或听，家长可以重复或模仿孩子说过的话，以增强孩子的自信；

9.如果多种尝试后，孩子仍不讲话，家长也别气馁。选择性缄默症本身治疗难度大，治疗周期一般长达数年。国外数据显示，经规范治疗后，选择性缄默症的完全缓解率可高达84%。坚持就有希望。

文/北京儿童医院精神科 顾艺主治医师

编辑/韩世容