最近接诊了一位来自东北的糖尿病患者，李某某，因肢体疼痛3个月入院，糖尿病病史14年，使用胰岛素控制血糖，血糖控制欠佳。
近3个月来出现四肢疼痛、麻木，为烧灼样疼痛，在院外诊断为：“椎间盘突出”，经治疗无好转，疼痛逐渐加剧，不能耐受，严重影响睡眠及日常生活。
入院后检查空腹血糖为10mmol/L,糖化血红蛋白8.5%，四肢神经肌电图检查提示周围神经病病变。很明显患者肢体疼痛不是颈椎间盘突出，而是糖尿病周围神经病所致。
什么是糖尿病神经病变？
糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，病变可累及中枢神经及周围神经，以糖尿病周围神经病变多见。
糖尿病周围神经病变
是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状和（或）体征，其中远端对称性多发性神经病变是最常见的周围神经病病变类型。
2型糖尿病患者发生神经病变时的平均病程为6年左右，且患病率高达50%，需要引起重视。
引起糖尿病神经病变的原因
糖尿病周围神经病变的发生与糖尿病病程、血糖控制、血管病变、代谢异常等因素相关。长期的高血糖引起机体代谢异常，最终导致神经组织结构异常，引起神经病变。
糖尿病神经病变的临床表现
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早期糖尿病周围神经病变
起病隐匿，有高达50%的患者无明显症状，必须依靠筛查来诊断。
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远端对称性多发性神经病变
最常见，表现为对称性神经病变，分布呈现手套或者袜套式分布，下肢较上肢严重，先表现为感觉异常，可伴有痛觉过敏、疼痛，后期感觉丧失，也可出现行走不稳。
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近端运动神经病变
一侧下肢近端严重疼痛为多见，可与双侧远端运动神经同时受累，伴迅速进展的肌无力和肌萎缩。
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单神经病变
以上睑下垂最常见，其次为面瘫、眼球固定、面部疼痛及听力损害。
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自主神经病变
可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统，可出现体温调节、泌汗异常及神经内分泌障碍。
如何早发现、早诊断周围神经病病变？
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糖尿病周围神经病病变的筛查
2型糖尿病确诊时，1型糖尿病在诊断后5年，至少每年筛查1次糖尿病周围神经病变，做到早发现。
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糖尿病周围神经病病变的筛查方法
有典型症状者易于发现和诊断，无症状者需要通过体格检查或神经电生理检查做出诊断。应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉等5项检查来筛查DPN。最常用的方法为用128Hz音叉评估震动觉（大纤维功能）以及10g尼龙丝评估压力觉。
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糖尿病周围神经病病变的诊断
糖尿病病患者有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常，即可诊断为糖尿病周围神经病变。
糖尿病患者无临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等），5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任2项异常，可以诊断为糖尿病周围神经病变。
如根据以上检查仍不能确诊，可以做神经肌电图检查。
如何防治糖尿病周围神经病变？
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良好的代谢控制
包括血糖、血压、血脂管理等是预防糖尿病神经病变发生的重要措施，尤其是血糖控制至关重要。定期进行神经病变的筛查及评估，重视足部护理对于预防糖尿病神经病变也很重要。
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针对病因治疗
（1）血糖控制：
积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗周围神经病病变的最重要措施。没有良好的血糖控制，糖尿病周围神经病变预防无从谈起。
（2）神经修复：
常用药物有甲钴胺、神经生长因子等。
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针对神经病变的发病机制治疗
（1）抗氧化应激：
通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na+-K+-ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药物为硫辛酸。
（2）改善微循环：
周围神经血流减少是导致周围神经病病变发生的一个重要因素。通过扩张血管、改善血液高凝状态和微循环，提高神经细胞的血氧供应，可有效改善周围神经病病变的临床症状。
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改善代谢紊乱
通过抑制醛糖还原酶、糖基化产物等发挥作用。常用药物为醛糖还原酶抑制剂，如依帕司他。
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疼痛管理
（1）抗惊厥药：
包括普瑞巴林、加巴喷丁、丙戊酸钠和卡马西平等。普瑞巴林可以作为初始治疗药物，改善症状。
（2）抗忧郁药物：
包括度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西肽普兰等。度洛西汀可以作为疼痛的初始治疗药物。
（3）阿片类药物和辣椒素等。
由于具有成瘾性和发生其他并发症的风险较高，阿片类药物曲马多不推荐作为治疗周围神经病病变疼痛的首选药物。
患者李某某诊断为周围神经病病变，与患者长期血糖控制欠佳有关，同时患者生活方式也不好，长期饮酒与抽烟，没有坚持饮食控制与适当运动，更没有进行糖尿病并发症的筛查，较早的发生了糖尿病周围神经病变。
严重的糖尿病周围神经病变往往伴随有严重的疼痛、麻木、感觉异常等症状，治疗效果往往欠佳，患者生活质量下降，对糖尿病患者的健康危害很大。
因此，糖尿病患者必须重视，坚持血糖等代谢指标持久达标，对周围神经病病变等并发症早筛查、早诊断、早治疗，免受疼痛之苦，享受高品质生活。
编辑/王静
