在临床上经常碰到这样的糖友,在使用降糖药的过程中,由于血糖控制不佳,怀疑是药物效果不佳,比如有患者使用胰岛素,因为血糖控制不佳,医生会增加胰岛素剂量。
随着剂量的增加,他们看门诊时,可能会问:“大夫,我是不是对胰岛素有了抗药性?”真的是这样吗?
韩阿姨是不是“抗药”了
韩阿姨今年73岁,20年前被诊断为2型糖尿病、高血压、血脂紊乱、肥胖,10年前开始胰岛素治疗。一开始使用预混胰岛素,早晚餐前18单位。但韩阿姨的血糖一直控制得不好,每次到医院看病,主治医生都建议她胰岛素加量。尤其是近3年,韩阿姨心脏出现了问题,被诊断为冠心病,放了三个支架。此后血糖持续升高,即使胰岛素加量也收效甚微。
这次韩阿姨来看病时,一开口就说:“大夫,我用胰岛素好多年,现在对胰岛素有了抗药性了。”仔细询问病情,韩阿姨目前用的预混胰岛素,三餐前皮下注射,每日注射量很大。由于心功能也不好,韩阿姨活动量少,进食也不规律,来诊时身高1米55,体重却有82千克,属于肥胖。
韩阿姨这种情况是胰岛素抗药性吗?
1、什么是胰岛素抗药性?
存在胰岛素抗药性要至少满足以下两个要点:
一是,胰岛素抗药性出现之前通常没有什么诱因,换句话说,像感染、炎症、心脑血管事件、妊娠等导致的暂时性血糖升高,促使胰岛素加量,不被认为是存在胰岛素抗药性;
二是,成人患者每日胰岛素需要量超过200单位,或14岁以下儿童每日每千克体重胰岛素需要量超过3单位(也有的定义为超过2单位),并且持续时间超过48小时以上者。
如果参照教科书所述,一位成人在正常情况下每日大约分泌50单位的胰岛素,那么这个剂量不是一般地大,是一位正常成人每日所需剂量的4倍及以上。
回头再来看韩阿姨,她每天所用的胰岛素剂量确实不少,但没达到胰岛素抗药性定义规定的200单位的标准。究其原因,韩阿姨目前的情况还是和她饮食运动不规律,肥胖、心脏情况导致的胰岛素抵抗有关。
2、什么是胰岛素抵抗?
所谓胰岛素抵抗,通俗地说,就是机体对胰岛素不敏感,给予相同剂量的胰岛素,不能起到相同的降糖效果,即相同剂量的胰岛素降糖效果“打折”了。
引起胰岛素抵抗最常见的原因是肥胖;另外,在应激状态下,比如突发心脑血管事件等,体内升糖激素大量分泌,也会加重胰岛素抵抗。对于胰岛素抵抗的患者,控制饮食、适当运动,减轻体重十分重要。
因此,考虑到韩阿姨的具体情况,我向她详细阐述了严格控制饮食的必要性和适当运动的好处。并让她尽量做到饮食和运动相对固定,同时加用了二甲双胍。2周后,韩阿姨来门诊复诊,血糖确实比以前好多了。半年后,韩阿姨体重下降了20千克,胰岛素剂量也减量了。
临床上见到的所谓“胰岛素的抗药性”,大多数是像韩阿姨这样,体内存在比较严重的胰岛素抵抗,而非真正的“抗药”。由于胰岛素有一定的刺激食欲,引起饥饿感的作用,而很多患者在接受胰岛素治疗的同时,又不注意控制饮食,导致血糖升高,促使胰岛素加量,最终导致体重明显增加,加重胰岛素抵抗,引起恶性循环。
对于这类患者,减重是最有效的措施。一些药物有抑制食欲的作用,比如二甲双胍、GLP-1RA等,可在医生的指导下使用。
“抗药”和“抵抗”不一样
回头再说说胰岛素抗药性。胰岛素抗药性其实临床很罕见,造成胰岛素抗药性的原因现在还不十分清楚,可能与免疫机制障碍有关。
比如患者体内存在胰岛素抗体,在临床上能够检测到这类患者血里的胰岛素抗体浓度是明显升高的。出现这种情况更多见于使用纯度不高的胰岛素,或者使用与人胰岛素不同的牛或猪胰岛素,或者合并其他免疫病。
由于体内存在有胰岛素的抗体,当皮下注射胰岛素后,胰岛素抗体便与胰岛素相结合,致使胰岛素不能与细胞膜上的胰岛素受体相结合,发挥降血糖的作用。
对于胰岛素抗药性的治疗,主要有三种方式:
1)更换胰岛素的剂型,比如将猪胰岛素换为人胰岛素,或者将普通的人胰岛素换为胰岛素类似物等;
2)根据患者实际情况,暂停胰岛素,改为口服降糖药物,如二甲双胍、阿卡波糖或者噻唑烷二酮类等,控制血糖;
3)如上述方式均不奏效,可考虑使用糖皮质激素或免疫抑制剂。
综上所述,胰岛素的抗药性和胰岛素抵抗是两种不同的情况,这两者诊断后治疗的方案是不同的,所以诊断时需要仔细比较两者的差别,搞清楚原因,才能有的放矢,科学应对。
编辑/王静