事件进展

涉事卫生室医保报销资格被暂停

国家医保局介入调查

近日，山东菏泽单县2000多位村民被曝在不知情的情况下，医保账户出现“脑中风”的医保结算记录，涉及5岁的儿童和去世的村民。

10月18日，单县医疗保障局办公室一名工作人员告诉记者，针对此事，相关部门成立了联合调查组，针对反应的问题逐一调查核实，对违纪违规等问题一查到底、严肃处理，对涉嫌刑事犯罪的，坚决依法予以打击，绝不姑息。

经调查核实，群众疾病名称在村级卫生室医疗结算系统中登记的错误信息已纠正，并向群众进行了解释说明。根据初步调查结果，县卫健局对当事人作出了“暂扣乡村医生执业证书”的处理决定，县医保局责成乡镇卫生院暂停了莱河镇有关村卫生室医保报销资格。联合调查组将对造成错误信息的相关机构和人员，进一步依纪依规依法作出严肃处理。

针对村医涉嫌盗刷居民医疗保险门诊统筹金的问题，公安机关已依法对其进行传唤，开展了调查取证等工作。目前，案件正在办理中。

18日下午，国家医疗保障局专项行动举报投诉电话一名工作人员告诉记者，国家医保局工作组将在本周前往当地，联合山东省、市医保局联合开展核查工作，具体情况需看工作安排。同日，记者从山东省医保局工作组成员处获悉，国家医保局将派工作组前往当地跟进督导调查工作。

调查

医保账户被盗刷一村民多位家人被“脑中风”

记者调查发现，有孩子刚刚5岁就有了脑中风的医保结算记录；有老人去世很长时间后仍有48次医保消费；而有的村民常年在外务工，一次也没有去过村里的卫生室，名下的医保账户也出现了脑中风的结算记录。究竟是谁在骗取医保资金？

今年7月，山东菏泽单县莱河镇崔口村村民陈士勇在单县中心医院做了一个急性阑尾炎手术，出院后他到村卫生室继续输液治疗，却意外发现自己的城乡居民医保账户上没有钱。随后，他找到单县医疗保障局，查询发现，自己的医保账户竟然被多次盗用。他告诉记者：“这两年我长期在外面打工，没在家，新农合（城乡医保）我始终没有用过，并且我们家人都参与了新农合（城乡医保），都有各自的医保账号，所以我的家人不会用我的账号去买药的。”

陈士勇称，自己没有脑中风病史，但医保结算清单显示，他曾因患有脑中风，并多次在崔口村卫生室有过医保结算记录，而他本人却对此毫不知情。他此前投保的商业健康保险，也因自己的所谓“脑中风”医保记录而被拒赔。他说：“参保之前，我本人没有任何病状。但保险公司给我打电话，说我的这个保单不能理赔，之前投保有个先前告知，其中就有脑中风不能参与投保，说我违背了先前告知。”

根据陈士勇提供的医保结算清单，2016年2月至2019年12月，他有过16次脑中风的医保结算记录，医疗机构名称为崔口卫生室，经办机构名称为单县医保局。陈士勇通过查询还发现，他的妻子、二弟、三弟等家人，也都有所谓“脑中风”的医保结算记录，尤其是其二弟陈士庚已在外务工多年，从未在村卫生室看过病。

蹊跷

5岁孩子得“脑中风”老人去世后仍有医保消费

此事在村里炸开了锅，更多村民查询发现，在自己不知情的情况下，就得了所谓“脑中风”，而且大多数都是在崔口村卫生室报销结算的，涉及村民竟达2000多人。村民张东彪说：“我们一家12个人，8个人是脑中风。2015年以后，我一次都没去过崔口卫生室，2016年至2020年，都给我有处方，名义就是脑中风。”

拿着一张张医保结算清单，村民陈雪侠告诉记者，她查询发现全家9口人都有所谓“脑中风”的医保结算记录，其中包括当时只有5岁的女儿。她说：“俺全家9口人都是脑中风。看记录上说，是2016年开始就给报的脑中风。你看，这个小孩2011年出生，2016年3月22日就给俺写的脑中风，才5岁的孩子。”

更让人难以置信的是，有村民去世后还有医保消费。村民陈士印告诉记者，他的母亲孙富梅今年3月就去世了，医保记录显示此后竟然还有48个医保结算记录。他说：“去世之后，你看，从3月开始一直延续到今年6月。人都不在了，后续又有好几十条脑中风的拿药记录。人都去世了，她不可能再去看病。”

陈士印称，他的母亲生前没有得过脑中风，而且一直和他在城里住，近几年也没有去过崔口村卫生室看病拿药。

采访中，多位村民担心，脑中风的医保结算记录，会影响村民正常的升学就业、参军、保险赔付等。而村民们更关心的是，医保账户被盗刷的背后，被套出的钱究竟流向了何方？

排查

3万多条记录有问题其他乡镇也存在类似现象

事情暴露后，据单县相关部门初步排查，崔口村2000多名村民起码有37000多条医保结算记录存在问题。而且不止这个村，类似情况在其他村庄也不同程度存在。

村民陈士勇说，事发后，他就此质问崔口村卫生室负责人朱爱菊，对方解释说是因为医保系统出错，并带着礼物到他家里做工作，让他不要声张；而村卫生室的上级单位莱河镇卫生院的院领导也多次找到陈士勇，希望私了，不要扩散此事的影响。陈士勇告诉记者：“8月9日我找到医保局反映给领导，医保局也没有说怎么处理。卫生室说，这些处方是从她门诊上出来的，还是从莱河镇卫生院出来的，她现在不清楚。”

崔口村卫生室法定代表人刘夫华自称常年在外打工，平时负责卫生室的是妻子朱爱菊。刘夫华告诉记者，令他也不明白的是，他们一家人也莫名其妙出现了脑中风医保结算记录。他说：“我们只是输入药名，直接就报销了。其他所有的程序，我们也看不到，什么病名，我们操作不了。一个小小的诊所，我们都不知道这是怎么产生的。”

刘夫华声称要把县里有关部门告上法庭。他给记者出示的行政起诉状显示，自2016年至2019年，村卫生室开出的处方与医保报销系统记载的不符，经查询，被告的管理系统出现明显错误，显示疾病名称为脑中风，占比达到90%以上，经过核实脑中风疾病记录达到37567条。

采访中，单县医疗保障局相关负责人李鹏向记者证实，不仅仅是崔口村，莱河镇12个村卫生室中，7个存在这样的情况，而且不仅仅是莱河镇，其他乡镇也不同程度存在类似现象。涉及这么大面积，这么多人，的确很异常。

一个村庄出现这么多“脑中风”患者，医保部门为何未及时发现并纠正？李鹏称，医保部门每月只审核乡镇卫生院上报的医保结算数据，不具体审核村级卫生室的相关数据。他说：“乡镇所有的卫生室，医保是统一结账，报到乡镇卫生院，卫生院进行初审，给他们打个汇总单，再报到我们这边。我们只审乡镇卫生院。”

针对此事，中国社科院健康业发展研究中心副主任陈秋霖分析称，仅靠村医个人是无法操作这么大范围、这么重疾病骗保的，调查的关键在于，大量问题医保结算记录的背后，被套出的药和钱究竟流向了何方？他说：“对于一些重大疾病，村医就没有处方权，他只能是（负责）一些常见病或者慢性病。关键要调查的是，在这个过程当中，村医有没有拿到钱，处方开出去以后，这个药是谁给的。这里面核心的还是信息化监管以后，有没有预警分析的问题。”综合央广网、澎湃新闻

一个村2000多人“脑中风”

当地医保管理该“吃药”了

一个村子，居然有2000多人“脑中风”。村民们莫名其妙得了同一种病，就诊记录又在同一家卫生室。明眼人都能看出，其中可能存在重大欺诈骗保的嫌疑。但是，单县当地对于此事的处理，似乎有些漫不经心。相关部门没有在第一时间给村民一个说法，反倒是涉事卫生室及上级卫生院负责人私下与村民沟通，要求“私了”，有的村民为讨说法，只好提起行政诉讼。以至于事情的真相，迄今扑朔迷离。

这么多凭空捏造的脑中风医保结算记录，不仅导致医保资金可能被人盗用，而且已经严重影响村民的正常生活，包括升学就业、参军、保险赔付等。所以，当地相关部门有责任把此事尽快查个一清二楚，这里面到底存不存在骗保，结算的医保资金到底流向了哪里？对于2000多名权益受侵害的村民，也要尽快拿出相关善后方案，给予应有的补偿，把事件对他们生活的影响降到最低。

其实，无论这起事件是否存在欺诈骗保，都暴露出相关医保管理存在的问题。

看病拿药，都要有医保卡进行身份验证。这2000多名村民为何在不知情的情况下都能顺利进行医保结算？相关的身份验证审核程序，是不是形同虚设？医保部门在解释此事时表示，医保局每月只审核乡镇卫生院上报的医保结算数据，不具体审核村级卫生室的相关数据，村级卫生室的上报由乡镇卫生院审核。这种管理权限的下放，会不会造成医保资金监控的盲点？

还有，2000多人被“脑中风”，是由村民在保险赔付中偶然发现的。一个村子那么多“脑中风”，患者甚至包括5岁孩子，老人去世后还在医保消费，如此反常的现象，为何医保系统之前毫无预警？现如今，大数据监管的技术早已普及，有的地方通过引入大数据监管，虚构病情、挂床住院、虚增费用等医保骗保行为并不难被发现。单县的医保管理系统如此麻木和迟钝，难道不是另一种意义上的“脑中风”？

类似涉嫌骗保的案件，固然源于一些个人和医疗机构的贪婪无度和铤而走险，但苍蝇不叮无缝的蛋，骗保屡屡得逞的背后，也折射出相关地方医保管理的粗放。所以，在发现被“脑中风”这样的骗保线索时，固然要彻查和打击，但更为重要的，是亡羊补牢，把医保管理的篱笆扎得更密，切实保护好百姓的救命钱。

编辑/孙政洁