时间：2020年10月23日19:30
地点：博雅大学堂云课程
嘉宾：张大庆 北京大学博雅特聘教授
主办：北京大学、长安街读书会、北京大学出版社
嘉宾：张大庆，北京大学科学技术与医学史系副主任，北京大学医学史研究中心主任，北京大学医学图书馆馆长，国际医学史学会科学委员会执委、中国国家代表。在《柳叶刀》等国内外重要学术期刊发表论文百余篇。
健康不仅仅是没有疾病和虚弱
是指身体、心理和社会的良好适应状态
人类征服疾病是一个美好的理想，但人类是否能够征服疾病？人类从有这样一个设想到现在，哪一些疾病被征服了？这都是非常有意思的问题。
我们每个人对于疾病都会有一定的认识。特别是对于某些个体的疾病，像感冒、肺炎、糖尿病、痛风等，可能还会有相关经验。关于“什么是疾病”有过很多讨论，美国科学哲学家Boorse等在一本名为《什么是疾病》（WhatisDisease）的书中，讨论了40多年来人们有关疾病概念的争论，迄今依然没有明确的结论。
当从单个的疾病认识上升到一般性的认识，其意义就不再只是描述个体病痛的经验，而延展到医疗服务标准的确立、医疗保健政策的制定以及医疗保障体系的覆盖范围等等。所以疾病概念并不是一个抽象的问题，而是相当具体的。
今天我们主要从医学史的观点来讨论疾病是什么。讨论疾病免不了涉及健康问题，健康和疾病常常是相互定义的。比如说什么是健康？健康就是没有疾病；什么是疾病？疾病就是人体的正常功能受到了损害，就是不健康。世界卫生组织在1948年前给出过一个定义：“健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是指身体、心理和社会的良好适应状态。”
今天我们的话题可以分成三个问题来讨论：
一是疾病是什么？二是历史上人类是怎么认识疾病的？三是哪一些疾病得到了人类有效的控制，甚至是根除，还有什么疾病依然是人类的严峻挑战？
在中国古代，对于疾病认知有非常悠久的历史。比如甲骨文中一个人中了箭的样子，被称为是“疾”，一般认为描述的是一种外伤。后来人们对这个字又有一些引申，认为中箭是一个比较迅速的过程，所以又引出了一个“快”的意思——这个病出现以后，较轻、很快就消失了。于是称之为“疾”。
而比较重的就称为“病”。《说文解字》解释：“病，疾加也。”象形文字呈现为一个人躺在床上，还在出汗，可能是在发热。大家知道，疾病最重要的表征之一就是发热。很多常见的疾病，特别是传染病，比如我们很熟悉的SARS、新冠疾病等，还有早期很多传染病，像天花、麻疹、伤寒、鼠疫等等都有发热的症状。所以“发热”是早期人们认识到疾病的最重要症状。如果一个人在发热、在出汗，可能被认为是一种病。
甲骨文里面还有对个别具体病症的记载，比如“龋”字，大家可以看这个上面有一个小虫，有了蛀牙。可以看到中国古人对于个别的疾病和一般性的疾病概念都有了一定的认识。
在古代埃及的纸草文书里面，有很多疾病的记载，也都是描述的一些具体的疾病。在巴比伦的泥板上面也都有类似的记载。
本体论的疾病观认为
生病是有某种东西在作祟
人们对于疾病的认识，其中一种我们称为本体论的疾病观。
本体论就是有一个东西在那里，是一种物质的东西在发生作用，或者对于人的疾病产生影响。人之所以生病是有某种东西在作祟。比如说是恶魔，或者是祖先的灵魂，或者是上帝的愤怒等等。总的来讲是一种神奇的、我们不能够控制的外在力量，对人产生的一种作用。为什么会这样？是因为人做了不好的事，或者是触怒了上苍，或得罪了祖先。那么人们怎么去对待这种情况？有的是用祈祷的方法，或者是驱魔的方式。不同的文化传统，无论是中国还是埃及，还是古巴比伦等，都有类似的传统。
现在在一些不发达或者还存在着的土著部落里，人们依然还会有这样一种魔鬼致病的观点。应对方法就是放走它。古埃及有一个神，叫做霍鲁斯（Horus），他的眼睛有驱魔作用，所以古埃及人祭祀他。后来霍鲁斯之眼（theeyeofHorus），被抽象成为一个符号“Rx”，成为处方上的一个代码，我们现在在处方上仍能看到。
古代埃及、希腊的医神，都发挥着祛病消灾的作用。人们有了疾病，都去神庙里祈祷，希望通过神力来对抗、驱走恶魔。神庙一般都修建在空气清新、风景优美，还有温泉的地方，这样有助于那些来此祈祷者的康复。有些人还可以在神庙过夜，晚上有祭司为他们祈祷，也给他们一些药物治疗。我们可以看到在一些风景优美的地方都修建有这样的神庙，比如古希腊修建的阿斯克雷比亚神庙。
古希腊的神灵大多数是人格化的神，也会娶妻生子，所生的孩子也具有治疗的神力。比如阿斯克雷比亚的太太Epione，能够抚慰人们心灵的痛苦；他的一个女儿Hygeia是保障人们健康卫生的神灵；另一个女儿Panacea是掌管药物的神灵，“万灵药”就来自于她的名字。
在此之后，人们又产生出另外一种生理学的疾病观。这种观点认为，人之所以生病，并不是某种外来的神力影响，而是人们身体内部的功能发生了紊乱。人身体的功能是怎么保持正常的呢？不同文化有不同的解释。印度医学认为三种主要的物质力量在主宰着人体的身体功能，一种叫做Pitta，具有火的性质；另一种叫Vata，就是气；还有一种是黏液性的，叫做Kapha。三者保持平衡，人们的身体就是健康的，三者失衡就会导致疾病。这是印度的所谓“三原质”学说，也称为“三大”，是解释人们疾病和健康的基础理论。
医生最重要的功能
是帮助病人恢复其自然治愈力
古希腊医学则有“四体液”学说，也称为“体液病理学说”。四种体液为血液、黏液、黄胆汁和黑胆汁，被认为是人体的基本物质组成。不同的比例混合，分布在人体体内，就可以保持身体正常功能的运行。如果某一种体液过多，某一种体液缺乏或某一种体液变质、腐败，这样就会引起相应的疾病。
还有大家比较熟悉的中国“五行学说”。
大家可以比较看看，印度是三原质，古希腊是四体液，中国是五行，它们的实质是一样的，都是为医生提供一个解释模型，由此利于医生的诊断和治疗。当然这种解释模型非常宽泛，可以针对不同的病人，给出不同的说明。
古希腊医生希波克拉底主张“四体液病理学说”。他认为体液的变化，可导致人体内的结构和功能发生变化。他专门批驳了所谓的“圣病”，即由神力所引起的疾病。他认为所有的疾病都是一种自然的过程，身体所出现的所有的症状都是对于疾病的一种反应。而医生最重要的功能就是帮助身体来恢复它的自然治愈力（naturalhealingpower）。
希波克拉底提出来的这个医学原则是非常睿智的。直到现在我们依然可以认为，医生最重要的功能还是帮助病人恢复自然治愈力。希波克拉底认为医生的功能是帮助，而不是主导。
比如这一次人类面对的新冠疾病，大家最期盼的是疫苗的出现。疫苗是什么？实际上就是医生研制出来的一种帮助病人恢复“自然治愈力”的物质。将疫苗注射到人体里，就是帮助人体产生更多的对抗这种病毒的抗体。如果注射疫苗以后，免疫力（自然治愈力）依然很弱，那还是不会起作用。
在中国古代，类似的医学观念也非常受到重视。中医也讲“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”正气、邪气的概念貌似抽象，实际上讲的依然是我们现在所理解的人体免疫力。当然希波克拉底当时不知道免疫力问题，中国古代医生也不知道。中国古代讲的是正气，而希波克拉底讲的就是自然治愈力，两者异曲同工。
现在对于很多疾病的治疗，容易认为是某个药物、某种方法起了作用，而忽视自身的治疗可能起着更重要的作用。希波克拉底等诸多古代医生已经认识到这个问题——大多数的疾病是能够自然治愈的，甚至不用到医生这里来自己就康复了。有很多疾病是有自愈性的，都是个体的自然自愈力的深刻体现。
希波克拉底还提出一个所谓的“不伤害原则”，就是医生没有办法治疗的时候，也不要去给病人带来伤害。治疗过程中，包括为了某些不恰当的目的，错误地使用或者过量使用药物而造成病人的伤害，这都是不应该的。
判断医生好不好，今天时代注重的是诊断
希波克拉底时代，则是看他判断预后的能力
希波克拉底第三个很重要的医学思想是，注重疾病的转归。他把疾病的进程分成几个阶段，一个很重要的时间段就是7天。古代医生观察到大多数疾病从未成熟期到成熟期的过程差不多有7天的时间。这个过程便称为“消化”。促使疾病从未成熟到成熟的动力，是身体内的能量（physis）。消化后可能发生两个方面的变化：一种是经过一个危机期（crisis），疾病好转或恶化；另一种可能，变成一种慢性的状态（lysis）。
这种认识对于当时医生判断疾病的转归非常重要。希波克拉底提出这种理论具有时代特征。在希伯克拉底时代，医生真正能够很好治愈的疾病是非常有限的。在我们这个时代，判断医生好不好，注重的是诊断（diagnosis），即医生能不能很准确地认识某种疾病；而在希波克拉底时代，则是看他判断预后（prognosis）的能力——医生判断一个病可治还是不可治。
希波克拉底对于疾病的认识、观察，成为了西方医学近两千年来基本遵循的原则。虽然后面有一些变化，但这些基本的准则还为医生们所遵循。真正的变化差不多要到19世纪以后，才会有一个明显的转向。所以一般追踪西方的医学思想，都追溯到希波克拉底那里，认为希波克拉底是“医学之父”。
希波克拉底的思想，后来被罗马时期的医生盖伦所完善，提出一种“体质病理学说”。希波克拉底“体液病理学说”解释人们为什么会患某种疾病，而“体质病理学说”解释的是，为什么某人更容易得某种的疾病。
前者讨论一般性的问题，后者讨论了特殊性的问题。这两者结合起来就能够对于很多疾病做出一般性的解释。直到现在，“体质病理学”有时候还会被提及，比如在描述个人特性时，说某人具有某种特质，是情感丰富，还是多愁善感；是性情急躁，还是忧郁寡欢。这样有助于我们去理解和解释很多病人的一般情况。
当然疾病是复杂多样的，除了考虑人体自身的特质之外，也会观察外在因素的影响，比如说季节、气候等产生的影响。希波克拉底专门写过关于水、气候、地域和疾病关系的著作。
中国古代医学也非常重视自然原因导致的疾病，比如说“六淫致病”学说，就是说风寒暑湿燥火等自然因素过盛，可导致疾病；“伤寒学说”，指的是外感风寒引起的热病。中国古代，有很多关于伤寒的论述。伤寒指的不是一种病，而是一类病。
瘟疫不仅影响人群健康
也对社会文化造成巨大冲击
有些疾病不仅只影响个别人，而是让很多人染病，这就是所谓“疫病”。疫病在甲骨文里面也可以找到。《说文解字》里有“疫”这个字，解释是“民皆疾也”。同样，在西方也认识到流行病会引起大量人患病甚至死亡。
瘟疫往往有三种特性：发病急，发病率高，死亡率高。不仅影响人群健康，也对社会文化造成巨大冲击。比如雅典的瘟疫导致了古希腊文明的衰落，还有安东尼瘟疫导致了罗马帝国的崩塌，中世纪的黑死病，也导致欧洲社会经济的极大衰落。
对于疫病不同文明都有记载。比如对天花的记载在中国最早。记载最早并不表示这种疾病在这个地方出现最早，而只是认识早。葛洪对天花的记载，说天花来自俘虏，故称“虏疮”。东汉时期与交趾国交战，由俘虏传入中原。目前所知天花早期的情况，可从古埃及木乃伊身上找到证据，古埃及法老拉美西斯五世的木乃伊上已可以看到他面部有天花留下的瘢痕。
意大利医生弗拉卡斯特罗，对传染病有很细致、比较全面的观察。他将之分类：一类是直接接触传染；第二类是间接接触，即通过衣服、被褥等传染；第三类是远距离传染。在此期间，欧洲有麻风、梅毒等传染病流行，医生们通过不断总结经验，对于这类疾病逐渐有较清晰的认识。
对于传染病的原因也各有说法。早期认为是来自瘴气，由于污水积聚、腐败而产生的恶臭性气体引起疾病。这是一个很常见的解释，不论西方还是中国都有瘴气致病的观点。弗拉卡斯特罗认为，瘴气的观点并不准确，疾病的传染可能是一种微小的物质性的东西、一种肉眼还看不见或者感官觉察不到的东西在起作用。后来经过一系列技术发明，如显微镜、染色技术等，直到巴斯德、科赫之后，这一推测才得以证明。
中国医生也对瘴气理论有所反思。在吴有性的《瘟疫论》里，认为瘟疫是一种戾气，而“非风，非寒，非暑，非湿”。明清时期，江南一带传染病增多，一些医生不再满意于发热性瘟疫都是外感风寒的解释，认为也可能是一种特殊的物质，一种“杂气”所致。除吴有性之外，叶桂、吴鞠通、王孟英等医家，通过临床诊疗，也都意识到瘟病具有不同于伤寒的特性。
照护是医疗史上最重要的活动
因为治疗方法是有限的
18世纪，随着病理解剖学兴起，通过对因病去世者的尸体进行解剖，开始将患者生前表现出来的病症，与身体内某个器官的病变关联在一起。于是提出了“器官病理学说”。后来又进一步从器官细化到组织、细胞。
另一种本体论的疾病观是“细菌致病学说”，即现在的“病原微生物理论”。病原微生物学是19世纪下半叶以后，由法国科学家巴斯德和德国科学家罗伯特·科赫等建立起来的。巴斯德证明了细菌和感染、传染病之间的关系。科赫发明了一系列研究方法，如显微摄影方法，使得细菌的培养、菌落的增长等更容易观察。科赫提出的“科赫氏法则”，现在基本上还在使用。
“病原微生物学”的建立，使得鼠疫、霍乱、伤寒、破伤风、炭疽等一系列曾引起大量死亡的疾病，能够被我们所认识，并逐步得到了有效的控制。同时，病理学深入到细胞层面。德国医学家魏尔啸认为细胞的病变是疾病的原因。20世纪50年代以后，由于DNA双螺旋结构的发现，人们陆续了解到疾病和基因的变化有关，人们开始关注基因疾病的问题。现在认识到有很多疾病都与基因相关，疾病基因组研究的开始，使得修饰基因的方法被用于诊疗疾病。
第三部分讨论一下人类是否能够战胜疾病。
人们已经发现很多疾病是具有自限性和自愈性的。例如普通感冒，大多数是可以自愈的。我们可以通过摄生法，通过调整生活方式与行为方式来恢复健康。中世纪欧洲第一所医学院——萨勒诺医学院，编辑出版了一本关于摄生法的口诀，教导如何管理自己的身体，要求学生去背诵。
其次是照护。照护是人类医疗史上最重要的活动，很长一段时间人们认为照护比治疗更重要，因为治疗方法是有限的。尤其人类进入老龄化社会，人们日益认识到，对于很多老年人照护实际上比治疗更重要。
再就是对症处理。比如说这次新冠疫情，大部分的治疗都是对症治疗，如发热、咳嗽、呼吸困难等都可以用对症治疗。治疗一种疾病，包括祛除病因、改善症状、恢复功能等多个方面，并非仅仅是消灭病毒。尤其在一段时间内还没有针对病毒的有效疫苗或者是特效药物时，很多治疗方法同样也取得很好的效果，很多患者也康复了。这就是临床疗效。
天花是人类历史上唯一一个
通过人类自身努力而根除的疾病
若要得到满意的治疗，首先需要准确的诊断。西方早期的体液病理学说，主张通过尿液来诊断，因为体液中最容易获得的就是尿液。当时对尿有非常多的研究，医生的招牌就是在诊所门口挂个尿瓶。医生能够辨识尿的各种成分、颜色、气味等，由此来诊断疾病。根据体液病理学说，体液变质，如血液增多或变质，医生可以通过放血的方法来治疗。
第二可以用隔离检疫的方法来预防疾病。
第三就是化学疗法。公元8世纪以后，阿拉伯医生对炼金术的兴趣推动了化学的发展。16世纪，帕拉塞尔苏斯倡导用化学物质，特别是矿物质来治疗疾病。在欧洲16世纪到18世纪，我们可以看到各种各样的矿物药，金、银、铜、铁、锑等都曾入药。当然这些药物的安全性方面存在很多问题，因此后来不再用了。直到20世纪以后，德国医学家多马克在偶氮染料里面发现了百浪多息，后来制成磺胺药，开启了化学疗法。
第四是抗生素。更为有效的治疗病原微生物疾病的是抗生素的应用，抗生素对于传染病的控制起到了很重要的作用。
第五是疫苗。最有代表性的疫苗就是牛痘疫苗。最早是人痘疫苗。人痘接种的最早记载是在中国，18世纪传到了土耳其。英国驻土耳其公使夫人蒙塔古认识到它的价值，推荐给英国的王室。王室要求皇家学会对人痘接种的有效性进行实验，后来人痘接种在英国王室得到推广。华盛顿的军队也实施过人痘接种。
18世纪末期，詹纳发现牛痘苗更为安全，所以开始推行牛痘接种。18世纪末到20世纪中期，牛痘接种在全球推广以后，成为根除天花的有效措施。1980年世界卫生组织宣布通过牛痘接种彻底根除了天花，这也是人类历史上唯一一个通过人类自身努力而根除的疾病。
在此之后，人们希望仿效天花的根除，通过不断开发疫苗来逐渐根除疾病。现在最可能根除的疾病是脊髓灰质炎。我们国家推行脊髓灰质炎糖丸的普遍服用，脊髓灰质炎已经得到了基本的控制。
虽然主要的传染病都得到了有效的控制，但遗憾的是，又有新的传染病出现。上个世纪80年代以后，新发传染病的危害更加突出，如艾滋病、埃博拉、SARS等。人类生活方式、行为方式的变化，资源开发对生态环境的破坏等，都是新发传染病的重要影响因素。以往人们低估了疾病在人类社会当中所扮演的角色，通过这次新冠疫情，我们可以重新审视疾病问题。正如麦克尼尔所言，疾病，尤其是传染病，在人类历史上的地位被低估了。疾病并不是配角，而是历史的基本决定因素之一。
可以看到，人类与疾病之间的较量将是长期的，疾病也会与人类长期地相伴相随，我们甚至不得不接受将与疾病长期共存的现实。随着科学技术、人类社会的发展，人类已经有效控制了许多传染病的流行。依靠科学，依靠人类的聪明才智和团结友爱，我们还是能够从容面对各种疾病挑战，来提升我们的健康水平的。
整理/雨驿
编辑/韩世容
