3月2日，《中国医疗保险》杂志社与社会科学文献出版社联合发布了《医保基金监管蓝皮书：中国医疗保障基金监督管理发展报告（2022）》。报告指出，从目前的形势来看，基金监管的法治环境、制度环境、舆论环境、社会氛围等都得到很大提升，跨部门综合监管新格局初步形成，具有中国特色的“行、纪、刑”三位一体的监管体制机制基本建成。同时认为，长护险监管体系建设势在必行。

《医保基金监管蓝皮书》主编、中国医疗保险研究会副秘书长、《中国医疗保险》杂志社社长郝春彭指出，根据蓝皮书，从目前的形势来看，基金监管的法治环境、制度环境、舆论环境、社会氛围等都得到很大提升，跨部门综合监管新格局初步形成，具有中国特色的“行、纪、刑”三位一体的监管体制机制基本建成。但随着社会整体形势和医保内部形势不断变化，基金监管工作还面临基金收支压力持续增大、医保支付方式改革快速推进以及骗保手段不断升级等多重因素的挑战。未来，还需在已有的工作基础上，进一步健全基金监管法治建设、制度建设、队伍建设，并依托信息平台和新兴科学技术，进一步提升监管效能，促进与医保领域重点制度改革协同，综合发力筑牢基金安全防线。

国家医保局基金监管司副司长顾荣在发布现场强调，医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，医保基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。《医保基金监管蓝皮书》记录和反映了年度基金监管工作成效、先进经验和发展趋势，内容丰富、数据详实，为人民群众更加客观、全面、深入地了解基金监管工作提供了重要途径，为各级医保部门、相关单位和科研机构提供了决策和研究上的支持，也为我国基金监管工作积累了丰富的历史资料，对推动基金监管高质量发展具有重要意义。

据其介绍，国家医保局组建以来，持续加大监督检查力度，严厉打击各种违法违规使用医保基金的行为。通过五年的努力探索，建立了一系列医保基金监管制度机制：一是持续推进“全覆盖、无死角”的日常监管，实现经办机构、定点医药机构、参保人等监督检查常态化全覆盖。二是持续打造“零容忍、无禁区”的飞行检查，2019年以来，国家医保局累计派出飞行检查组184组次，检查定点医药机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。三是持续开展聚焦“重点领域、重点机构、重点行为”的专项整治，联合公安部、国家卫生健康委打击欺诈骗保，仅2022年破获案件2682起，抓获犯罪嫌疑人7261人，追缴医保基金10.7亿。四是持续深化部门协同联动的综合监管，联合开展重大行动、联合出台重要制度、联合建立工作机制。五是持续完善齐抓共管的社会监督，2018年至2022年，国家层面接到各类举报投诉线索36381件，转办线索追回资金约8.9亿元，全国累计兑现举报奖励资金约687万元。六是持续创新监管手段和监管方式，2022年，建立了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药物分析监测”等大数据模型，并联合公安部门开展欺诈骗保线索查办，取得了比较显著的成效。

2018年至2022年，全国累计检查定点医药机构318.9万家次，处理154.3万家次，追回医保资金771.3亿元，曝光典型案例24.5万件。初步构建了监管高压态势，开创了全新的基金监管格局。

顾荣指出，未来主要将从巩固“不敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的天罗地网，健全“不想骗”的长效机制三个方面发力。

同时，报告中强调，探索建立长期护理保险制度（简称“长护险”)，是党中央、国务院为应对我国人口老龄化作出的一项重要部署，是健全我国社会保障体系的重要制度安排。但是，随着试点的深入推进，长护险独特的制度特点，给监管带来了严峻挑战。一是“利益抱团”导致道德风险易发高发；二是服务的分散性导致监管成本高；三是护理服务私密性强导致监管难；四是服务对象相对稳定导致反馈信息失真；五是待遇给付的长期性给基金管理带来压力。

为维护长护险的基金安全和可持续发展，蓝皮书提出建设长护险监管体系建议路径：

一、管控关键风险要素，有效监管道德风险。如针对参保人、失能评估机构、定点服务机构、经办服务机构等制度参与主体立场不同、利益诉求不同、行为模式不同等特点，建立关键风险点模型，为有效、及时监管各类主体的关键风险奠定基础。

二、行为监管形成闭环，有力提升监管效能。包括事前监管，建立控制标准；事中监管，实时动态监管；事后监管，纠正偏离行为。

三、建立激励相容机制，引导实现长效监管。长护险监管需要充分考虑制度参与主体的核心诉求，设计合理的控制标准和流程，建立长效监管机制。

此外，报告还聚焦过度医疗行为认定及监管、整合型医疗卫生服务体系监管、团伙欺诈骗保、DRG支付方式下监管、长护险监管等，新技术应用和新工具开发等热点、难点问题展开专题探讨提出建议解决方案。

文/北京青年报记者 解丽
编辑/高艳