近日,连云港朱女士向媒体反映称,今年7月21日,她在连云港一家妇产医院进行顺产手术后,察觉身体有恙,随后前往其他医院进行复查后发现,其体内存在两条医用纱布。8月17日,连云港市卫生健康委员会回应称,经调查了解后,朱女士体内所留纱布为医院工作人员疏忽留在其体内,卫健委也已经责成医院与患者进行协商处理。如协商不成,将引导医患双方通过医疗鉴定或其他方式明确责任。(8月18日《河南商报》)
产后发现纱布遗留产妇体内,已成发生率极高的一类医疗事故。几年前,潍坊“纱布门”事件曾引发社会的广泛讨论,持续多日热度不减。不久前发生在南昌的同类事件热度未退,紧接着又发生了这次事件,给人的印象是,医疗系统仍未拿出预防此类事件的实招。
相似事件频发,原因是多方面的。当前高龄产妇很多,疤痕子宫、前置胎盘、胎盘植入等更为常见,这些都可导致生产时出血量大增,需要迅速使用止血球囊和纱布填充止血,且由于子宫容积较大,填充的纱布往往很多,有时还需要留置纱布待以后取出,容易遗忘或不能悉数取出。
每种医疗行为都存在风险,但有些风险的发生率要高得多。比如近年来过期药现象时有发生,并以输液所用的溶液多见,如不同浓度的葡萄糖注射液、葡萄糖氯化钠注射液等。由于这些液体很沉重,再加上它们并非治病的主要药物,其主要作用是将其它药物如抗生素等输注进体内,因此很多医院允许科室自备大量溶液,这样不仅失去了药房把关的机会,而且还容易出现堆放杂乱或盘点不及时等现象,一旦如此,就可能导致溶液过期而浑然不觉。这样的易发风险点还有很多,并且对患者的健康均构成较大威胁。
廉政风险点制度在反腐方面发挥了重要作用,通过查找廉洁风险点,制定风险防范措施,使广大党员提高了自我查找风险、自我防范风险的积极性和主动性。这一做法可以借鉴对易发医疗风险的防范上,让相关科室均就突出的医疗风险点进行梳理,针对一些频繁发生的医疗风险,推出针对性的防范措施,从而建立医疗易发风险点排查制度,或可大幅降低此类事故的发生率。
医疗系统各种技术操作规范等规章制度很多,它们是防范医疗风险的重要工具。但这些突出的医疗风险点的出现,通常预示着相应的规章制度或许存在短板。医疗风险点排查制度可以及时发现和补齐这些短板。倘若在“三查七对”中,新增一条针对液体有效期的专项查对,液体过期或可大幅减少。倘若开展产科手术后,新增一个纱布清点制度,并且产后复查与回访,也将纱布是否遗留作为一项常规服务,纱布遗留产妇体内的事故,也势必明显减少。
文/时本
图源/视觉中国
编辑/王涵