2018年11月28日零时40分55秒，位于河北张家口望山循环经济示范园区的中国化工集团河北盛华化工有限公司氯乙烯泄漏扩散至厂外区域，遇火源发生爆燃，造成24人死亡(其中1人后期医治无效死亡)、21人受伤(4名轻伤人员康复出院)，38辆大货车和12辆小型车损毁，截止2018年12月24日直接经济损失4148.8606万元，其他损失尚需最终核定。

事发经过

2018年11月27日23时，盛华化工公司聚氯乙烯车间氯乙烯工段丙班接班。班长李永军、精馏DCS(自动化控制技术中的集散控制系统)操作员袁秀霞、精馏巡检工郭智、张占文、转化岗DCS 操作员孟亚平上岗。当班调度为侯亚平、冯涛，车间值班领导为副主任刘志启。接班后，袁秀霞在中控室盯岗操作，李永军在中控室查看转化及精馏数据，未见异常。从生产记录、DCS运行数据记录、监控录像及询问交、接班人员等情况综合分析，接班时生产无异常。

27日23时20分左右，郭智和张占文从中控室出来，直接到巡检室。

27日23时40分左右，李永军到冷冻机房检查未见异常，之后在冷冻机房用手机看视频。

28日零时36分53秒，DCS运行数据记录显示，压缩机入口压力降至0.05kPa。中控室视频显示，袁秀霞在之后3 分钟内进行了操作；DCS运行数据记录显示，回流阀开度在约3 分钟时间内由30%调整至80%。

28日零时39分19秒，DCS运行数据记录显示，气柜高度快速下降，袁秀霞用对讲机呼叫郭智，汇报气柜波动，通知其去检查。随后，袁秀霞用手机向李永军汇报气柜波动大。

李永军在零时41分左右，听见爆炸声，看见厂区南面起火，立即赶往中控室通知调度侯亚平。侯亚平电话请示生产运行总监郭朋强后，通知转化岗DCS 操作员孟亚平启动紧急停车程序，孟亚平使用固定电话通知乙炔、烧碱和合成工段紧急停车，停止输气。

同时，李永军、郭智、张占文一起打开球罐区喷淋水，随后对氯乙烯打料泵房及周围进行灭火，在灭掉氯乙烯打料泵房及周围残火后，返回中控室。调取气柜东北角的监控视频(视频时间比北京时间慢7 分2秒)，显示1#氯乙烯气柜发生过大量泄漏；零时40 分55 秒观察到气柜南侧厂区外火光映入视频画面。

零时42分44秒，气柜区起火。

应急救援处置

事故发生后，盛华化工公司启动紧急停车操作，打开氯乙烯球罐喷淋水，同时对氯乙烯打料泵房及周围着火区域进行扑救灭火。11月28日零时41分38秒，张家口市消防支队指挥中心接到报警后，调动7个执勤中队、21部执勤车、120余名指战员参与处置。消防支队全勤指挥部到达现场后全力扑救火灾、全面搜救伤员。救援人员在事故现场及方圆1公里、3公里、5公里范围内同步开展搜救，同时在盛华化工公司氯乙烯气柜和球罐区附近实行重点处置，防止发生爆炸，对现场展开全面勘查，处置火险隐患，持续派出力量对现场实施监护，防止发生次生事故。2时48分，明火基本扑灭。张家口市120急救中心第一时间派出5 辆救护车和46名医务人员赶赴现场，全力救治受伤人员，积极对接协作医院，转送危重伤者，将22名受伤人员紧急送往河北北方学院附属第二医院、第81集团军医院、张家口市第一医院救治。

张家口市委市政府迅速启动应急预案。市委书记回建和在国外出访的市长武卫东立即指示，要全力救治伤员，防止次生灾害发生，尽快查明事故原因，妥善做好善后，正确引导舆情，发布权威信息。公安部门调集交警、巡警、特警在事故现场设置警戒区，加强现场管控，维护现场秩序，疏散周边群众，切断社会车辆和人员进入。环保部门立即对事故现场及周边的大气、水、土壤质量布点监测，密切关注环境变化。指挥部责令盛华化工公司采取紧急停产措施，由市安全监管局牵头，公安、消防部门配合，与专家共同组成隐患排查组，进入盛华化工公司逐线逐点排查，防止次生事故发生。张家口市在微信公众号和微博上及时发布权威信息，回应社会关切，加强舆论引导。

根据重大突发事件应急管理相关规定，省委省政府成立了“11·28”重大爆燃事故处置现场指挥部。张家口市政府成立了剩余危险物料处置领导小组，对盛华化工公司制定的处置方案进行论证，对剩余危险物料逐项逐类处置，全过程监督指导，确保安全。事故发生后，盛华化工公司未按规定向政府有关部门报告，瞒报事故，误导事故调查。

起爆时间、起爆点及火源

1.起爆时间认定。盛华化工公司氯乙烯气柜东北角监控视频显示：28日零时40分55秒，3#氯乙烯气柜东南方向出现异常亮光；球罐西北角监控视频显示：28日零时40分55秒，西侧单体球罐西南方向出现异常亮光；盛华化工公司东门外摄像头视频显示：28日零时40分55秒，盛华化工公司东门西南方向海珀尔公司氧气制备及灌装工段厂房东墙、北墙出现异常亮光。

经询问盛华化工公司副调度员冯涛和生产运行总监郭朋强，均称，约在28日零时41分左右听到爆炸声响，时间与视频显示出现亮光的时间基本吻合。由此认定起爆时间为11月28日零时40分55秒。

2.起爆点的认定。盛华化工公司西门外监控视频显示：零时40分55秒，西门口石质雕塑、立柱等物体朝向东南侧面出现异常亮光，分析亮光来源于西门外东南方向。通过氯乙烯气柜东北角和球罐西北角监控视频亮光显示的方位判定，初始起爆区域位于上述两个摄像头之间约40 度夹角的视频盲区内。

盛华化工公司东门外摄像头视频显示：零时40分55秒第7、8、12、13 帧，海珀尔公司氧气制备及灌装工段厂房东立面、北立面依次出现亮光并增强，零时40分56秒，亮光扩大，东、北立面不可见。零时40分55秒至56秒之间，视频可见区域内无其它异常亮光。经校准，视频时间比北京时间慢6秒经询问盛华化工公司经保队队长李忠鹏、队员南永红和侯桂军等人，听到爆炸声响后看到马路南侧西南方向起火；询问货车司机陈元，听到爆炸声后看见海珀尔公司院内起火；询问住宿在停车场北侧房屋的张勇、曹军，看见火是从海珀尔公司的院子里出来的；询问海珀尔公司值班电工李国华等人，看到南侧窗外全是火，开门看到外面全是火。

经现场勘查，海珀尔公司氧气制备及灌装工段厂房东侧空地有过火、烟熏等爆燃痕迹。厂房东墙上的落水管、窗户、墙面均呈现由北向南扩散燃烧痕迹，与盛华化工公司东门外监控视频吻合。

综上，认定起爆点区域为海珀尔公司厂区内东南角，氧气制备和灌装工段厂房东侧空地。

3.火源的认定。经现场勘验、调查相关人员，11月27日20时16分，XL-1 箱型高温炉接通电源，至事发时该炉已持续通电4小时24分，事发后该炉及上游各级控制开关均处于闭合状态。该炉无控温调节档位，通电后可持续升温至1000℃。经现场提取该炉进行试验，接通电源1时30分，炉后壁孔洞处温度可达600℃，超过氯乙烯引燃温度。

综上，认定火源为露天放置在氧气制备及灌装工段厂房东墙外的处于通电状态下的XL-1 型箱型高温炉。

事故原因

(一)直接原因

盛华化工公司违反《气柜维护检修规程》(SHS01036-2004)第2.1 条①和《盛华化工公司低压湿式气柜维护检修规程》②的规定，聚氯乙烯车间的1#氯乙烯气柜长期未按规定检修，事发前氯乙烯气柜卡顿、倾斜，开始泄漏，压缩机入口压力降低，操作人员没有及时发现气柜卡顿，仍然按照常规操作方式调大压缩机回流，进入气柜的气量加大，加之调大过快，氯乙烯冲破环形水封泄漏，向厂区外扩散，遇火源发生爆燃。

(二)间接原因

1.企业层面。

(1)企业不重视安全生产。中国化工集团有限公司违反《安全生产法》第二十一条③和《中央企业安全生产监督管理暂行办法》(国务院国有资产监督管理委员会令第21 号)第七条④的规定，未设置负责安全生产监督管理工作的独立职能部门，对下属企业长期存在的安全生产问题管理指导不力。新材料公司未设置负责安全生产监督管理工作的独立职能部门，对下属盛华化工公司主要负责人及部分重要部门负责人长期不在盛华化工公司，安全生产管理混乱、隐患排查治理不到位、安全管理缺失等问题失察失管。

(2)盛华化工公司安全管理混乱。违反《安全生产法》第二十二条①的规定，主要负责人及重要部门负责人长期不在公司，劳动纪律涣散，员工在上班时间玩手机、脱岗、睡岗现象普遍存在，不能对生产装置实施有效监控；工艺管理形同虚设，操作规程过于简单，没有详细的操作步骤和调控要求，不具有操作性；操作记录流于形式，装置参数记录简单；设备设施管理缺失，违反《气柜维护检修规程》(SHS01036-2004)第2.1 条②和《盛华化工公司低压湿式气柜维护检修规程》③的规定，气柜应1-2 年中修，5-6年大修，至事故发生，投用6 年未检修；违反《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》(原安全监管总局令第40 号)第十三条第(一)项④的规定，安全仪表管理不规范，中控室经常关闭可燃、有毒气体报警声音，对各项报警习以为常，无法及时应对。

(3)盛华化工公司安全投入不足。违反《安全生产法》第二十条⑤的规定，安全专项资金不能保证专款专用，检修需用的材料不能及时到位，腐蚀、渗漏的装置不能及时维修；安全防护装置、检测仪器、联锁装置等购置和维护资金得不到保障。(4)盛华化工公司教育培训不到位。违反《安全生产法》第二十五条第一款①的规定，安全教育培训走过场，生产操作技能培训不深入，部分操作人员岗位技能差，不了解工艺指标设定的意义，不清楚岗位安全风险，处理异常情况能力差。

(5)盛华化工公司风险管控能力不足。违反《河北省安全生产条例》第十九条②的规定，对高风险装置设施重视不够，风险管控措施不足，多数人员不了解氯乙烯气柜泄漏的应急救援预案，对环境改变带来的安全风险认识不够，意识淡薄，管控能力差。

(6)盛华化工公司应急处置能力差。违反《生产安全事故应急预案管理办法》(原安全监管总局第88 号令)第十二条③、三十条④的规定，应急预案如同虚设，应急演练流于形式，操作人员对装置异常工况处置不当，泄漏发生后，企业应对不及时、不科学，没有相应的应急响应能力。

(7)盛华化工公司生产组织机构设置不合理。盛华化工公司撤销了专门的生产技术部门、设备管理部门，相关管理职责不明确，职能弱化，专业技术管理差。

(8)盛华化工公司隐患排查治理不到位。违反《安全生产法》第三十八条第一款①的规定，未认真落实隐患排查治理制度，工作开展不到位、不彻底，同类型、重复性隐患长期存在，“大排查、大整治”攻坚行动落实不到位，致使上述问题不能及时发现并消除。

2.部门层面。

(1)张家口市安全监管局。

①贯彻落实上级文件部署要求不到位。2017 年以来，上级有关部门下发危险化学品领域安全隐患排查治理相关文件16 份，张家口市安全监管局贯彻落实上级文件要求流于形式，存在以文件落实文件的问题，疏于对盛华化工公司的有效监管。

②疏于管理，日常监督检查不深不细，监督检查频次低。对盛华化工公司安全生产风险分级管控和隐患排查治理体系建设、应急救援体系建设、安全生产大排查大整治、安全教育培训等工作不深入、不扎实等问题监管失察。

③对本单位队伍建设重视不够，监管能力、工作作风弱化，不能有效履行安全生产监管职责。

(2)张家口市公安局交警支队宣化二大队。

未正确履职尽责，对310 省道盛华化工公司所在路段路面交通秩序管控不到位，勤务安排不合理，对车辆长期违规停车情况失查，致使事发路段长期违规停车问题未得到及时解决。

(3)非法停车场涉及的部门。

对2014 年10 月原宣化县国土资源局移送的张世元承包的集体用地改变用途、非法修建停车场申请强制执行一案，原宣化区人民法院未依法采取强制执行措施，导致非法停车场存在四年之久，事故造成停车场内3 人死亡，7 辆大货车、5 辆小型车损毁。

(4)张家口市交通运输局。

在对张小线养护改造工程路线方案组织论证、设计和评审中，未考虑盛华化工公司重大危险源(氯乙烯气柜、球罐)对该路段构成的安全风险，致使该路段的安全风险不可控。

3.党委、政府层面。

张家口市委、市政府对上级安全生产工作的部署和要求贯彻落实不到位，对有关部门落实安全生产监管责任组织领导不力。

经调查认定，河北张家口中国化工集团盛华化工公司“11·28”重大爆燃事故是一起重大危险化学品爆燃责任事故。

对相关责任人和责任单位处理建议

(一)企业层面。

1.公安机关对12 名企业人员依法立案侦查并采取刑事强制措施。

(1)江政辉，男，中共党员，盛华化工公司党委书记、董事长、法定代表人，兼任中国化工新材料有限公司副总经理。

(2)颜景河，盛华化工公司总经理。

(3)柴亚洲，男，中共党员，盛华化工公司副总经理。

(4)郭朋强，男，中共党员，盛华化工公司生产运营总监。

(5)孙风瑞，男，中共党员，盛华化工公司物资管理处处长。

(6)田武，男，中共党员，盛华化工公司聚氯乙烯车间书记，主任。

(7)沈自强，男，中共党员，盛华化工公司聚氯乙烯车间设备管理副主任。

(8)付树海，男，中共党员，盛华化工公司物资管理处副处长。

(9)王晓峰，男，中共党员，盛华化工公司聚氯乙烯车间氯乙烯工段工段长。

(10)袁秀霞，女，中共党员，盛华化工公司聚氯乙烯车间聚氯乙烯工段DCS 主控操作员。

(11)冯涛，男，中共党员，盛华化工公司生产运行处副调度员。

(12)李永军，男，群众，盛华化工公司聚氯乙烯车间氯乙烯工段班长。

2.给予党纪政纪处分人员(15 人)。

(1)胡徐腾，男，中共党员，中国化工集团有限公司副总经理。

(2)刘韬，男，中共党员，中国化工集团有限公司安全副总监、生产经营办(安全环保部)副主任。

(3)刘博凯，男，中共党员，中国化工集团有限公司生产经营办(安全环保部)主任助理。

(4)焦祺森，男，中共党员，中国化工新材料有限公司董事长。

(5)高志伟，男，中共党员，中国化工新材料有限公司党委书记、总经理。

(6)王宏伟，男，中共党员，中国化工新材料有限公司首席安全官、生产经营办(安全环保部)主任(部长)。

(7)梁忠奎，男，中共党员，中国化工新材料有限组织部长、工会副主席、人事部副主任(主持工作)。

(8)李刚，男，中共党员，盛华化工公司党委副书记、纪委书记。

(9)殷晓霞，女，群众，盛华化工公司财务处长。

(10)韩飞，男，中共党员，盛华化工公司生产运行处处长。

(11)赵秀萍，女，中共党员，盛华化工公司人力资源处处长。

(12)李仁，男，中共党员，盛华化工公司机电仪表车间党支部书记、车间主任、管理信息处处长。

(13)郑福，男，中共党员，盛华化工公司安全处处长。

(14)刘志启，男，中共党员，盛华化工公司聚氯乙烯车间安全生产副主任。

(15)武凤军，男，群众，盛华化工公司聚氯乙烯车间氯乙烯副工段长。

(二)地方政府及相关监管部门层面给予党政纪处分人员。

1. 张家口市委、市政府(1人)。

郭英，市委常委、常务副市长。

2. 张家口市安全监管局(7人)。

(1)范玉江，党组书记、局长。

(2)李洪坤，调研员(正处级)。

(3)胡锋，监察支队支队长。

(4)梁斌，监察支队副支队长。

(5)郭冬星，安全监管三科科长。

(6)仲锦煜，安全生产监察支队监察二科科长。

(7)荣雪春，安全监管三科副科长。

3.张家口市公安局交警支队宣化二大队(2人)。

(1)李玉明，大队长。

(2)裴建清，副大队长。

4.非法停车场涉及的部门(2人)。

(1)李占军，原宣化县法院行政庭庭长。

(2)赵启秀，原宣化县法院行政庭副庭长。

5.张家口市交通运输局(1人)。

白建军，总工程师办公室主任。

对盛华化工公司的行政处罚建议

依据《安全生产法》第一百零九条第三项①的规定，给予盛华化工公司500 万元罚款。事故发生后，盛华化工公司未按规定报告，瞒报事故，误导事故调查。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493 号)第三十六条第一项①的有关规定，给予盛华化工公司449 万元罚款，两项合并，建议由张家口市安全监管局给予盛华化工公司949 万元罚款。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493 号)第四十条第一款②，建议暂扣盛华化工公司《安全生产许可证》。

对河北安科工程技术有限公司的行政处罚建议

违反了《安全评价机构管理规定》(安全监管总局令第22 号)第三十六条第八项③的有关规定，建议由河北省应急管理厅对河北安科工程技术有限公司给予警告，并处1 万元罚款。由相关部门依法吊销该项目技术负责人、项目负责人的安全评价师国家职业资格证。

此外，报告建议中国化工集团有限公司向国务院国资委写出深刻的书面检查。建议张家口市安全监管局向张家口市人民政府写出深刻的书面检查。建议张家口市委、市政府向河北省委、省政府写出深刻的书面检查。

文/北京青年报记者 付垚
编辑/董伟