近几年门诊就诊的妇科患者，有近3/5是来看宫颈病变的，这是因为宫颈病变的人群越来越大吗？NO，这是个好现象，为什么这么说呢？因为这样筛出宫颈癌前病变的人群在扩大，这样得宫颈癌的人群在缩小。不管是国家的免费筛查，还是周围人群的宫颈防癌意识影响，总之宫颈筛查的覆盖面越来越广，人们对一些宫颈病变的专有名词也越来越熟知，像一些HSIL（高级别鳞柱上皮瘤变）和癌，一些关爱自己健康的人群已经明白这需要找大夫去治疗，不能自己处理了，所以这些不用咱们在这里强调了，而大多数人群拿到手里的病理结果是LSIL，他们道听途说的认为这没事儿，不用管了，是这样吗？

一．什么是LSIL？

到底什么是LSIL？我们先知道什么是SIL，这是个组织病理学诊断，SIL，即鳞状上皮内病变，分LSIL（低度鳞柱上皮瘤变）和HSIL（高度鳞柱上皮瘤变）。以前不是这样分的，以前是三分类，即CIN1、CIN2和CIN3。现在为什么改为二分类（LSIL和HSIL）了，原因是什么，因为CIN2诊断重复性差，不同的医院和不同的病理科大夫，有的诊断CIN2,而有的诊断CIN3，还有的诊断CIN1。于是，专家讨论根据SIL的自然转归划分二分类（LSIL和HSIL）。

LSIL定义：由HPV感染引起的临床和病理形态学改变，发生癌变风险较低。包括：CIN1,轻度非典型增生，扁平湿疣，挖空细胞等。

HSIL定义：如不治疗，有进展为浸润癌的风险。包括：CIN2(P16+),CIN3，中度、重度非典型增生，鳞状上皮原位癌。

二．LSIL是癌或癌前病变吗？

从以下这张病理切片图，可以看出，LSIL不是癌前病变，更不是癌。

但不是说LSIL就没问题了，要关注哪些坑和陷阱呢？

三．TCT细胞学、阴道镜和病理结果的LSIL是一码事儿吗？

咱们以例论证哈，患者，35岁，每年查体，无异常（但不知是否查过宫颈），今年查体，细胞学：LSIL，高危型HPV阳性。阴道镜检查：拟诊LSIL。宫颈活检病理：LSIL。患者有疑问，一开始查细胞学LSIL，又查后面的阴道镜等，不都是LSIL吗？那么有必要查后面的吗？

TCT细胞学、阴道镜和病理结果是一码事儿吗？回答：不是一码事，这是三阶梯。

细胞学是第一阶梯

异常宫颈细胞学结果（TBS诊断系统）有以下几个类型：

鳞状上皮异常（包括：不典型鳞柱上皮细胞-意义不明ASCUS和不典型鳞状上皮细胞-不除外HSIL  ASC-HSIL）、LSIL、HSIL、SCC。

LSIL在第一阶梯预示着什么？细胞学LSIL+HPV感染Meta分析初次阴道镜发现≥CIN2：12-16%，提示宫颈高度病变的风险，下一步临床处理：阴道镜？随访……，当然是阴道镜了。细胞学LSIL，在妇科诊室大夫拿一个小刷刷，打开阴道窥器，围着宫颈口刷下来的细胞，一般会刷上五几圈，然后放在细胞保存液里，送到实验室，显微镜下观察细胞形态，评估癌瘤发生发展，这些只是细胞，无组织结构，应该指出脱落细胞的特征与活体细胞的特征不完全相同，与组织病理学诊断不一定完全吻合。所以组织病理学进一步确诊，需要进入第二、三阶梯。

转诊阴道镜定位活检是第二阶梯

阴道镜是通过放大5-40倍在体观察人体组织，可以识别肉眼不可见的组织改变，帮助诊断宫颈细微组织异常，可以确定病变的部位、大小和范围，同时指示活检的部位以及选择最合适的治疗方式。

第三阶梯 组织学表现是金标准

LSIL组织病理学表现：病变区域上皮上2/3层为分化成熟上皮成分，其间可见HPV感染所致的挖空细胞：细胞核增大，核周空晕。

三阶梯的关系：

细胞学LSIL≠阴道镜LSIL≠宫颈活检LSIL

组织病理学诊断LSIL是百分之百的“金”？不是百分百的“金”，如果细胞学不好，阴道镜3型转化区，转化区根本看不到，有漏诊可能。因为转化区能完全看见TZ1：假阴性低；转化区借助器械完全看见TZ2：浸润癌漏诊率5.3%；转化区不能完全看见TZ3：浸润癌漏诊率23%。

由此可见TZ3型者HSIL漏诊风险增高，对TZ3更需要关注。

患者只拿病理结果来看，看一眼就行？当然不行，不是为难患者，是因为这三阶梯要结合着看，才会将漏诊率降到最低。

除了阴道镜下转化区评估，还要结合细胞学诊断。对于筛查高级别异常者（细胞学HSIL、ASC-H、AGC及HPV16/18阳性）建议多点活检并酌情进行ECC。

宫颈活检组织病理学诊断为LSIL，如果细胞学为HSIL，阴道镜指导下宫颈活检诊断为LSIL, 5年内发生CIN3+风险15%，其中一部分为漏诊病例，所以参考细胞学也很重要。

得出结论：对于阴道镜下TZ3，细胞学异常但宫颈阴道部未见相应级别病变者。有高危因素者（年龄大于等于45岁，细胞学ASC-H、HSILAGC及HPV16/18阳性）应重视。

四、组织学诊断LSIL的管理

组织学诊断LSIL逆转率较高，进展为CIN2与HR-HPV持续感染相关。对LSIL可以随访观察，但需要更精细化管理。

LSIL中国专家共识

1.细胞学ASCUS、LSIL经组织病理学诊断LSIL者处理原则：

阴道镜检查转化区完全可见者，无需治疗，临床随访；

阴道镜检查转化区不完全可见时应进一步评价，明确子宫颈管内有无HSIL。如无HSIL，建议临床随诊。

2.细胞学ASC-H，HSIL组织学诊断LSIL处理原则：

复核细胞学，组织病理学和阴道镜检查，建议按照复查修订后的诊断进行管理；阴道镜检查SCJ和病变上界完全可见，ECC组织病理学小于CIN2，可6-12个月随访；对细胞学HSIL者，可行诊断性宫颈锥切。对于细胞学HSIL持续1年或ASC-H持续2年者，建议诊断性锥切。胞学ASC-H，可以复核细胞学，组织学或阴道镜及满足随访条件者进行随访观察；随访中细胞学或HR-HPV任何一项检查异常建议阴道镜检查；不建议首选子宫颈诊断性锥切；

3.细胞学AGC、AIS经组织学诊断LSIL的处理原则：

细胞学为AGC-NOS（非典型腺细胞，无明确指向）、病理组织学未提示HSIL或AIS者，在除外子宫内膜病变后，在1年和2年分别行联合筛查，如有任何异常应转诊阴道镜。

细胞学为AGC-FN（非典型腺细胞，倾向瘤变）及AIS的LSIL者：建议行诊断性锥切术及术中行残留颈管ECC。依据：AGC-FN、AIS提示腺上皮病变或癌变风险更高，即使活检组织学未发现CIN2+或AIS+，也建议子宫颈诊断性锥切术。

五、组织病理学诊断LSIL可以疫苗接种吗？

既往感染过HPV或宫颈LSIL患者，预防性HPV疫苗对其相应型别也有较高的保护效力，所以建议进行宫颈疫苗接种。

六、什么叫持续性LSIL，处理有什么不同吗？

持续2年及以上组织学诊断LSIL叫持续性LSIL。

处理原则：首选继续观察，可根据患者意愿及存在HSIL高危因素者（比如：细胞学高风险或HPV16或18阳性、既往宫颈HSIL治疗史、宫颈管不能明确等级的SIL）可行诊断性锥切术。

七、LSIL最后提醒

组织病理学诊断LSIL（共识）最后特别提醒：无论是对筛查低级别异常、阴道镜印象低级别异常者，还是经组织病理学诊断的低级别异常者均有遗漏HSIL风险，在管理时均应充分评估其可能存在的HSIL风险，一定找正规医院，专科大夫就诊，且不可自行主张或听信周围亲人朋友建议，耽误了最佳治疗时机。

文/北京儿童医院顺义妇儿中心妇一科：苏燕燕