男子为岳父昝某投保了百万医疗保险，保险期间岳父肺部感染住院，保险公司却以投保时未如实告知、非重大疾病、康复花费不在保险范围等理由拒绝理赔。3月17日，北京朝阳法院开庭审理此案并当庭宣判，判令保险公司向昝某支付保险赔偿金299 687.18元。

患病后理赔被拒

2021年2月4日，投保人孙先生为岳父昝某购买某保险公司在支付宝端的百万医疗保险，其中一般疾病险300万元、重疾险600万元，保障期间自2021年2月5日至2022年2月4日。2021年4月19日，昝某生病住院，主要诊断为缺血缺氧、肺部感染等。后孙先生通过客服向保险公司申请理赔被拒，但保险公司并未解除保险合同。

2021年7月5日至2021年10月21日期间，昝某在北京某康复医院继续治疗产生花费，并被同时诊断为下运动神经元综合征，属于上述医疗保险范围内的重大疾病。故昝某诉至法院，要求判令保险公司向昝某支付医疗费用、护理费、膳食费等共计358 059.82元以及利息。

保险公司答辩称：第一，孙先生未履行如实告知义务。孙先生投保时，对保险公司询问是否患有息肉等疾病的答复为否。实际上，在昝某住院病历中可见其在5年前就诊过胃窦黏膜等疾病，孙先生未将此情况告知，未履行如实告知义务。

第二，在排除孙先生是否履行如实告知义务的情况下，昝某所患肺部疾病属于一般疾病，而不属于重大疾病，按照保险条款的约定，一般疾病存在1万元免赔额，重大疾病无免赔额限制。

第三，昝某在康复医院治疗期间的花费不属于保险责任范围。依据保险条款约定，可以理赔的就诊医院不包括康复中心，可以理赔的范围不包括康复性治疗。

第四，护理费只赔付在住院费用中列明的，昝某主张的赔付护理费并非在此范畴。

第五，检测费4800元与此案无关，不属于涉案保险的赔付范围。

庭审中，昝某认为因保险公司未在合同约定期限内向其发送解除合同通知，故保险公司应履行保险赔付义务；保险公司表示因孙先生后续未向其提供地址，故其无法向其寄送解除合同通知，但其工作人员已在微信中明确表示拒赔。孙先生解释其未发送地址的原因为自以为在投保时已预留过地址。

是否未如实告知？

法院经审理认为，孙先生为昝某向保险公司投保“好医保”个人住院医疗保险，双方成立保险合同关系，该保险合同系双方的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，应属合法有效。保险公司是否应承担保险责任成为双方的主要争议点。

保险公司在健康询问中确曾询问投保人“是否曾经患有胃或肠道息肉”，昝某提供的病历显示其在首次住院3年前经胃镜检查确存在“胃底腺息肉”，故从客观上而言，存在未告知的行为。

但孙先生并非被保险人本人，其在投保时已就健康告知事项向昝某进行询问，昝某并未忆起其曾在3年前行胃镜检查存在“胃底腺息肉”的情况；从实际情况看，昝某的病历显示胃镜检查后的认定为“考虑慢性胃炎并给予口服促进消化类药物”，故昝某存在将“胃底腺息肉”认知为未患病的可能。

孙先生作为昝某的女婿，对此“客观情况”不知存在合理性，其未告知的客观行为不存在主观上的故意或重大过失。综上，投保人未告知曾患胃部息肉不构成未履行如实告知义务，保险公司依此拒赔无事实及法律依据。

孙先生系于2021年7月12日通过微信方式向保险公司申请理赔，保险公司经审核后仅在微信中表示因孙先生未履行如实告知义务而不予理赔，但未明确向孙先生表示解除案涉保险合同或发送解除保险合同通知书，超过上述法律规定的30日的期限。故即使孙先生存在未履行如实告知义务的情形，保险公司的合同解除权亦因其怠于行使而消灭，其仍应向昝某履行给付保险金责任。

保险公司主张因孙先生未提供送达地址故其未寄送解除合同的通知不构成其在法定期限内未行使合同解除权的有效抗辩。

在康复医院算治疗？

经法院核实，昝某住院的目的为治疗疾病，并非为康复，昝某在前两个月无法脱离呼吸机，医院经会诊后认为其所患疾病包括百姓俗称的“渐冻症”，因累及肺部，因此主要诊断及治疗亦针对肺部症状，主要大额花费也是在呼吸机使用方面；有关膳食费，如果有相关医嘱且实际发生，医院都会向患者出具缴费单或账单。

保险公司主张北京某康复医院呼吸内科属于“主要作为康复医院”，而昝某认为其就诊的医院虽然名字中含有康复医院字样，但不能据此认定属于上述条款中的“主要作为康复医院”，因其在该医院呼吸内科的就诊属于治疗疾病，并非主要为康复。

法院认为，上述情形属于双方对格式条款的理解发生争议的情形。“非主要作为康复医院”并无法律上的规定，案涉保险条款中亦未对“非主要作为康复医院”的内容进行解释或定义。

从条款整体解释及目的解释上看，“非主要作为康复医院”系与“诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒等”并列，系从机构功能及被保险人就诊目的角度对就诊机构的范围进行限定，并非仅从名称上的限定，即该条款所欲排除的医疗机构系指被保险人为疾病治疗后的康复或非为疾病治疗而选定的机构。故在该格式条款存在两种解释的情况下，应当作出不利于格式条款提供方，即保险公司的解释，按照昝某对该条款的理解进行解释。

综上，昝某在康复医院呼吸内科诊疗属于保险合同约定的范畴，其在该医院所支出的费用，应由保险公司承担保险责任。

根据昝某的病历，其在三家医院就诊所医治的疾病主要为肺部疾病，所产生的治疗费用亦主要针对该项疾病，故保险公司有权按一般疾病保险责任向昝某进行理赔。

在昝某对重大疾病保额与一般疾病保额存在免赔额区分的事实予以认可的情况下，保险公司主张从应赔付金额中扣除1万元免赔额的主张有合同依据，法院予以采信。

鉴于双方对是否应予赔付、赔付金额存在争议且昝某就康复医院发生的费用向保险公司申请理赔，故法院对其主张保险公司赔偿利息损失的诉讼请求不予支持。

最终法院一审判令保险公司向昝某支付保险赔偿金299 687.18元。

文/北京青年报记者 宋霞
编辑/张彬