众所周知，手术、化疗、放疗一直是肿瘤的传统治疗手段。近年来，靶向治疗、免疫治疗作为新兴治疗手段给广大肿瘤患者带来获益，延长了肿瘤患者的无疾病生存期和总生存期，由于靶向治疗和免疫治疗的副反应相对较轻，甚至不断有“去化疗”的声音提出。然而经过临床考证，化疗的作用不可替代、无法撼动。下面我们科普一下化疗相关的小知识。
化疗就是应用药物对肿瘤进行治疗，化疗药物又称细胞毒性药物。大多经过静脉注射，还可以口服、肌肉注射、胸腹腔内注射、鞘内注射等多种途径。化疗药物主要包含以下几大类：烷化剂、抗代谢药物、抗癌抗生素类、植物碱类药、铂类等。这些药物针对肿瘤细胞生长、增殖、分裂的特定环节产生细胞毒作用，从而起到抗肿瘤的作用。临床常常应用两种或多种化疗药物联合抗肿瘤，联合用药的原则是既要利用不同作用机制的药物发挥协同作用，又要避免相同副作用或对同一器官系统产生叠加副作用。联合化疗的好处是能最大限度发挥不同药物之间的协同作用，提供最大的抗肿瘤效果，可以一定程度上防止肿瘤细胞耐药。
关于化疗周期的制定，是有科学依据的。主要根据药物半衰期、毒副作用持续的时间及肿瘤倍增时间以及人体恢复时间综合而定。妇科三大实体肿瘤卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌，由于这些肿瘤倍增时间相对缓慢，化疗周期常常为3周。但针对于那些增生活跃的肿瘤，如滋养细胞肿瘤，化疗周期一般会相应缩短，疗程间隔2周左右。当然，我们在制定化疗周期时，还要充分考虑患者恢复情况，要有能让病人的身体及免疫功能恢复的时间，尤其重要的是骨髓恢复情况，若骨髓抑制未恢复正常，病人是无法耐受继续化疗的。由于肿瘤细胞在体内不断的增殖，所以我们应在体力恢复后及时的给予化疗，给肿瘤组织当头一击。一些病人由于排斥化疗，人为的推迟化疗时间，其实是不正确的行为，使治疗效果大打折扣。
关于化疗疗程数的界定，若是术前化疗为了缩小肿瘤负荷、争取手术机会，一般2-4个，若是术后辅助化疗杀死残存肿瘤细胞一般疗程4-6个，部分病人可能要6-8个，甚至更久。4-6个通常被认为是一个有效和可承受的范围，可以在尽可能消除肿瘤细胞的同时，还能使患者恢复并应对化疗副反应。针对于滋养细胞肿瘤来说，由于这类肿瘤具有较高的复发率，化疗疗程一般界定在肿瘤标记物降至正常后继续巩固3-4疗程。
接下来我们说一说让老百姓“谈化疗色变”的副反应。化疗常见副反应：恶心呕吐、脱发、骨髓抑制、末梢神经痛、肝肾功能损伤等。
化疗药物所致的恶心呕吐可能是病友们体验最差的感受，一般化疗后2-3天即可出现，持续3-4天后逐渐缓解。病人们会不思食欲、味觉、嗅觉异常，由于无法进食身体缺乏能量，会有一系列的头晕、乏力，加之恶心呕吐，这种感受在某些病友身上堪比“妊娠剧吐”，甚至有人觉得生不如死。不同的化疗药物的致吐性有所差异，总体来说化疗药物致吐风险分级共分为4个级别：1、高度致吐风险：指发生恶心、呕吐的风险＞90%的情况，妇科常用化疗药物环磷酰胺、顺铂归属于这一类。2、中毒致吐风险:指化疗药物导致的致吐风险30-90%，这一类药物主要有卡铂、奥沙利铂或伊立替康。3、轻度致吐风险：指化疗药物致吐风险10-30%，主要药物有紫杉醇、多西他赛、白蛋白结合型紫杉醇、吉西他滨、5-氟尿嘧啶，多柔比星脂质体、培美曲塞、依托泊苷。4、轻微致吐风险：指化疗药物致吐风险＜10%，主要包括博来霉素、卡培他滨、贝伐单抗、曲妥珠单抗等药物。针对高中度致吐风险药物我们可以配合使用止吐药物，常用的5羟色胺受体阻断剂：昂丹司琼，消除半衰期3-5小时，化疗前30分钟给药，必要时6小时重复一次。格拉司琼，消除半衰期为9小时，化疗前30分钟应用，可有效预防恶心呕吐超过24小时。安定10mg+胃复安10mg+生理盐水100ml睡前给药有很好的镇静止吐助眠作用。1/3量冬眠合计（度冷丁+氯丙嗪+异丙嗪）也是一种强有力的镇吐手段。阿瑞匹坦，常与5羟色胺阻断剂+激素联合应用，具有确切的止吐效果。值得注意的是，止吐药物一定要在化疗开始前即启动应用，一旦出现了严重的呕吐，就难以有效镇吐。
骨髓抑制，化疗后骨髓抑制是常见副反应，大多没有不适的感受，我们应该通过化验血常规来监测，通常是每周复查2次。其发生具有一定的规律性，通常白细胞下降最早，在化疗后1周左右开始下降，9-11天达到最低点，通常1周左右恢复正常。血小板下降最晚，10-14天达到低点，一般持续2-3天后迅速回升。因此白细胞变化曲线成“U”字型，血小板变化曲线成“V”字型。骨髓抑制根据不同分级有相应的处理，分级情况详见表1。如果白细胞下降未达到III度骨髓抑制以下，是不需要处理的，但当白细胞将至III度以下，需要使用粒细胞集落刺激因子，也就是通俗意义的升白针。升白针亦分为短效和长效，长效升白针适用于化疗周期2周以上的方案，一般在化疗后24-48小时内应用，理论上一个周期一次用药即可，目前尚无证据支持追加短效升白针，除非长期中性粒细胞减少的患者。相比长效升白针较高的治疗费用，短效升白针临床应用更加普遍，包括治疗性用药，以及预防性用药，剂量和使用时机是不尽相同的。当发生IV度骨髓抑制，或者III度骨髓抑制合并发热的患者，由于感染的风险明显升高，所以要积极应用抗生素预防感染，同时要注意保护性隔离。经过上述处理，白细胞通常是可以恢复的。
对于化疗期间贫血的处理，我们应鼓励病人加强营养，补充铁剂，必要时给予促红细胞生成素，严重贫血药物无法纠正时可考虑输血。
血小板降低是化疗过程中最棘手的问题，一般对于I度和II度血小板抑制无需特殊处理。当出现III度和IV血小板降低时，应积极处理，可间断输注血小板直至安全水平，并可以应用TPO和白介素-11，近年来高选择的小分子人血小板生成素受体激动剂也广为应用，其可经口服，海曲泊帕作为我国自主研发的升血小板口服药，其作为恶性肿瘤化疗所致血小板减少这一适应症，已经获得美国FDA认证，且已纳入我国国家医保目录，大大降低了患者的治疗成本。值得注意的是，当发生血小板降低时，要注意减少运动，避免磕碰、避免进食硬物等保护措施，避免发生严重内脏出血危及生命。若出现血小板IV抑制后，医生可能会适当减少化疗药物用量，若经减量后仍无法改善，就要考虑更换化疗方案了。
表1 骨髓抑制分级
其它常见副反应还包括神经毒性，表现为手足麻木，进一步发展为感觉丧失、持物不稳等，我们可以应用营养神经的药物，维生素B1和维生素B12，甲钴胺等。肝功能的损害，常用联苯双酯、复方甘草酸苷、谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等保肝药物对症治疗，建议化疗期间1周复查一次肝功能。口腔溃疡的处理，要注意口腔清洁，过氧化氢漱口，可以应用口腔溃疡散。腹痛腹泻时要及时查大便培养，可以肠道益生菌对症治疗，怀疑伪膜性肠炎时则需要家用万古霉素。脱发是大多数患者比较在意的问题，怕会有异样的眼光，我们可以佩戴漂亮的假发修饰一下，化疗结束后依然会长出茂密的头发的。
总之，化疗作为肿瘤治疗的一种重要手段临床已有近一个世纪的历史，虽然各种新兴靶向、免疫、细胞等治疗迭出不穷，其应用多在手术及放化疗后疾病稳定时的维持治疗，作用无法越级。广大病友们要坚定战胜肿瘤的决心，正确面对化疗这把“双刃剑”，积极配合医生坚持按时、规范、足量、足疗程的化疗原则以达到最大化的治疗效果，化疗期间规律的随访，及早发现副反应并积极处理不仅能减轻痛苦和器官损害，这一关键步骤还是保障化疗能按时进行的关键。现阶段，各种成熟的治疗手段已将肿瘤作为慢性管理，我们可以做到与“瘤”共存。相信随着医学科学不断进步，我们一定有更加先进的治疗手断攻克肿瘤。活下去是硬道理！
文/北京儿童医院顺义妇儿中心妇一科：王亚男
