王女士属于典型的“糖二代”，父母均有糖尿病，父亲死于心梗，母亲死于尿毒症。虽然她今年还不到50岁，却有近10年的糖尿病史。
也许是因为有父母的前车之鉴，王女士对血糖控制非常严格，甚至有点矫枉过正，还曾多次因过度节食发生低血糖。前不久，她因劳累后胸闷、心前区不适到医院就诊，检查后被告知有冠心病。
王女士对此很不理解，这些年自己血糖控制得一直不错，多次化验糖化血红蛋白（HbA1c）都在正常范围，怎么还会出现并发症呢？
一
“血糖波动”比“长期高血糖”危害更甚
众所周知，长期高血糖是导致糖尿病慢性并发症的重要危险因素。
严格控制血糖，可以显著减少糖尿病慢性并发症，尤其是微血管并发症（如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等）的发生率。
近年大量的国内外研究还证实，糖尿病慢性并发症的发生不仅与长期高血糖有关，还与血糖波动（即“忽高忽低”）大小有关，血糖波动幅度越大，慢性并发症的发生率越高，病人的预后越差。
文中的王女士尽管糖化血红蛋白（HbA1c）不高，总体血糖水平控制良好，但经常发生低血糖，血糖波动较大，并发症的出现与此不无关系。
二
降糖新理念：“控糖”与“稳糖”并重
新的降糖理念强调“控糖”与“稳糖”并重，糖友一方面要让“糖化血红蛋白（HbA1c）控制达标，另外还要尽量减少自己的血糖波动。
通俗地讲，就是不但要把平均血糖水平降至正常，还要避免餐后高血糖和低血糖的发生。一味强调严格控糖，而忽视对血糖平稳的要求得不偿失。
大家知道，糖化血红蛋白（HbA1c）是反映血糖总体控制水平的一项良好指标，也是诊断糖尿病的重要依据，但也有美中不足，就是它无法反映病人血糖波动的情况。
糖化血红蛋白（HbA1c）完全相同的两个病人，其血糖波动幅度可能相去甚远，两人预后自然也大不相同。
为了弥补糖化血红蛋白（HbA1c）这方面的不足，作为血糖监测的一项新指标——TIR应运而生，TIR是“Time in range”的缩写，是指血糖在目标范围内的时间或血糖处于目标范围内时间的占比。临床上一般将血糖控制目标范围设定为3.9～10.0mmol/L，有时医生也会根据患者的具体情况设定个体化的目标范围。TIR越高，说明患者血糖波动越小、控制越平稳；TIR越低，说明血糖波动越大、越不稳定，患者血糖控制的质量较差。
三
导致血糖波动的因素有哪些？
在正常生理状态下，一天当中机体的血糖也有一定的波动，例如，空腹与餐后血糖相比就存在一定差异，只是波动的幅度不大，空腹血糖一般稳定在3.9～6.1mmol/L之间，餐后血糖稳定在4.4～7.8mmol/L之间。
正常人血糖之所以能够保持相对平稳，主要有赖于机体具有非常精细的神经内分泌调节系统。
与健康人相比，糖尿病人的血糖波动比较显著，这里面既有内因，也有外因。
👉内因是糖尿病人自身胰岛功能衰退，内源性胰岛素水平较低，自身调节血糖的能力下降，致使血糖波动明显；
👉外因是病人暴饮暴食、运动不合理、用药不当、治疗依从性差、情绪激动、失眠、酗酒、感染发热等应激因素，这些因素构成了血糖波动的外在诱因。
四
如何避免血糖“上蹿下跳”？
如前所述，影响血糖的因素众多，因此，为了减少血糖波动，必须从饮食、运动、用药、心理、监测等多方面入手，采取相应措施，具体介绍如下。
1.生活规律
饮食、运动、情绪波动、睡眠质量等都会影响血糖，因此，患者应尽可能做到生活规律。
1）进餐定时定量、少吃多餐，尽量不吃高升糖指数的食物，避免暴饮暴食；
2）平常坚持规律运动，运动强度不宜太大；
3）心态平和，避免情绪激动，保持良好睡眠，不要熬夜。健康的生活方式是确保血糖平稳的基础。
2.合理用药
除了改善生活方式，合理用药对维持血糖正常和平稳同样十分重要。
1）尽量选择低血糖风险较小的降糖药。如双胍类、SGLT-2抑制剂、DPP-4抑制剂、а-糖苷酶抑制剂、GLP-1受体激动剂等等；
对需要胰岛素治疗的患者，尽量选择能够模拟生理性胰岛素分泌的胰岛素类似物，如长效胰岛素类似物、速效胰岛素类似物等，与胰岛素相比，不仅降糖效果好，而且低血糖风险小。基础胰岛素和速效胰岛素的联合制剂能同时兼顾空腹和餐后血糖，更便捷安全。
2）“药物调整”力求精细。为防止血糖大幅波动，对药量调节应十分谨慎，每次调整幅度不宜过大，以免发生低血糖。
❗️注意：调整用药不能凭自觉症状，必须在血糖监测指导下进行。
3）治疗模式符合生理。对于胰岛功能较差、血糖难以控制的糖尿病患者，医生可以采取符合生理分泌模式的“三短一长”胰岛素强化治疗或胰岛素泵治疗，以求达到理想的血糖控制。
3.科学监测
包括全天多点血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c），如果有条件，还可进行连续动态血糖监测（CGM），并测定TIR（血糖在目标范围内的时间），后者可以很好地反映病人血糖波动的情况。
通过血糖、HbA1c与TIR三者结合，不仅可以了解病人总体血糖是否达标，还可以了解血糖波动性大小，从而为精准控糖、平稳达标提供有力的保证。
总之，血糖控制也要讲究“质量”，这里所说的“量”是指“糖化血红蛋白（HbA1c）”，而“质”指的是“血糖波动”，两者同样重要，后者尤其不可忽视。只有“保质保量”地控制好血糖，才能显著减少糖尿病血管并发症的发生。
编辑/王静
