在妇儿医院内科病房，遇到了这样一个病例：杨阿姨今年67岁了，诊断糖尿病已经有17个年头了，平素没有吸烟饮酒嗜好，因为血糖控制不佳再次住入内科。在完善糖尿病慢性并发症——大血管病病变筛查，发现杨阿姨的双侧颈动脉、双下肢动脉的血管保护良好，均未见动脉粥样硬化斑块形成改变，化验也发现血脂尤其是低密度脂蛋白为1.57mmol/L，提示控制良好。这是怎么回事？询问杨阿姨后得知原来是患者平时注意饮食、运动的生活方式基础上降糖治疗，积极遵循医生根据当时血脂水平应用降脂治疗，自己一直规律服用至今的缘由。医生真心为杨阿姨的光滑血管点赞。

接下来内科薛卫霞医生就围绕这位糖尿病患者规律血脂治疗，而出现最佳收益的结果来谈谈血脂管理科普。

众所周知，动脉粥样硬化性心脑血管疾病是糖尿病患者致残致死的主要原因，其中血脂异常，是心血管疾病的致病危险因素之一。预防研究明确了低密度脂蛋白与动脉粥样硬化存在因果关系，努力降低低密度脂蛋白可带来更多的心血管保护作用。我国调查研究显示，人群血脂水平升高，可致2010-2030年我国心血管事件增加920万。因此，遏制人群血脂异常是我国预防动脉粥样硬化性心血管疾病的重要目标。接下来我们具体了解一下血脂管理问题。

一、什么是血脂？

就是血清中的胆固醇、甘油三酯、磷脂的总称，血脂不溶于水，须与载脂蛋白结合成脂蛋白，于血液中运行并代谢。

二、临床中主要检测血脂哪些项目？

主要检测总胆固醇（TC）、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。

这里重点讲一下高密度脂蛋白(HDL-C)和低密度脂蛋白(LDL-C)这俩兄弟。

1.高密度脂蛋白(HDL-C)，是好哥哥，好比是一位尽忠职守的清道夫，他能消除血管内膜及血管壁内沉积的“坏血脂”，变成可溶性的运走并带到肝脏进行处理。因此他是好脂蛋白，是越高越好！

2.低密度脂蛋白(LDL-C)，却是坏弟弟，他能穿过血管内皮聚集在动脉内膜中，当动脉壁受损，他趁机进入动脉深部形成不溶性沉淀，最终成为动脉粥样硬化斑块。

可见他是坏血脂，越低越好，因此低密度脂蛋白是我们防治动脉粥样硬化性心脑血管疾病（ASCVD）的首要干预靶点！

三、血脂检测的重点对象有哪些？

1.有动脉粥样硬化性心脑血管疾病（ASCVD）史者。

2.存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟)的人群。

3.有早发ASCVD家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患ASCVD)，或有家族性高脂血症患者。

4.皮肤或肌腱黄色瘤及跟限腱增厚者。

四、为什么我和家人体型也不胖，平时也注重饮食，但是体检发现我们的血脂都很高？

这类血脂升高可能与遗传因素有关，尤其是基因突变导致高脂血症，有家族聚集性，临床称为家族性高脂血症。因此，发现此类情况，一级和二级的亲属应积极的进行血脂筛查，做到早发现早干预，终身坚持降胆固醇治疗。

五、如何进行血脂管理？

我们分三步走的方式加以管理。

第一步，评估动脉粥样硬化性心脑血管疾病ASCVD风险等级。

具体细节需要专业医生依据患者具体情况评定：是否患有ASCVD事件（急性急性冠脉综合征（ACS）、既往心梗、脑梗等）；是否存在导致ASCVD事件高危因素（①吸烟②糖尿病③高血压④早发冠心病（男<55岁，女<65岁）⑤既往行冠脉搭桥术、冠脉介入术 ⑥血脂水平或家族性高血脂症 ⑦慢性肾脏病）等进行综合评定超高危、极高危、高危、中危、低危风险等级。

第二步，依风险等级定降脂靶点的（LDL-C）目标值

降脂靶点的目标值

风险等级LDL-C推荐目标值（mmol/L）

低危<3.4

中高危<2.6

极高危

超高危

第三步，实施合适的降脂方案。

首先，生活方式干预是降脂基石，包括合理膳食、适度运动、控制体重、戒烟限酒等基础生活方式。

其次，应用药物，则须遵循专业医师依据个人具体情况而定，选择中等强度的他汀类、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、贝特类药物、高纯度伽马三不饱和脂肪酸、烟酰类等药物。

六、降脂治疗中如何进行监测？

1.对采取生活方式等非药物治疗者，开始3～6个月应复查血脂，如达标，则继续非药物治疗，但仍需每6个月至1年复查1次，长期达标者可每年复查1次。

2.对首次服用降脂药物者，应在用药4～6周内复查血脂、肝酶和肌酸激酶(CK)。如达标，且无药物不良反应，逐步改为每3～6个月复查1次；如未达到标，需及时调整降脂药物剂量或种类或联合应用不同作用机制的降药脂药物。每当调整降脂药物种类或剂量时，都应在治疗4～6周内复查。

坚持长期的血脂管理才能更佳的临床获益，杨阿姨的血管不就是更好的见证！

文/内科 薛卫霞

来源：北京儿童医院顺义妇儿中心

编辑/韩世容