多地开启新一年惠民保:更多创新药被纳入,地域差异将更明显
第一财经 2024-04-30 16:05

近日,深圳、上海、福建厦门、广东东莞等多地2024版本“惠民保”开启投保。

第一财经记者梳理发现,新一年的惠民保产品主要体现了两方面特点:一是在上一年保费不变的情况下,保障清单中纳入的药物数、医疗服务项目数有所增加;二是多家上市公司如恒瑞医药、泽璟制药等近3年内刚上市的创新药纳入保障清单。

创新药“瞄准”惠民保

随着各地新一年的惠民保产品“扩围”,创新药物的可及性随之提升。

2024年“沪惠保”将国内特药从去年的36种扩增至41种,海外特药从去年15种扩增至28种,CAR-T治疗药品从去年2种增至3种;并且同步将自费就医部分(在以往药品、耗材、检查检验基础上)的治疗部分也纳入保障范围。

而2024年“惠厦保”则将国内特药的数量从上一年的37种增至50种,并新增30种海外特药,药品覆盖肺癌、肝癌、胃癌等高发病种,同时,提供口腔检查、青少年视光检查、线下购药9折等17项增值服务。

“高值创新药、医疗器械的支付问题是现阶段的行业痛点。”作为惠民保在多个城市的服务商、圆心惠保普惠保险业务中心总经理徐二鹏告诉第一财经,创新药若无法进入医保目录,则会自动进入患者自费的选项,即“单一”支付体系,“因此,提升医疗保障整体的筹资和支付能力至关重要。”

徐二鹏说,对于保障清单的调整流程,各地需要先确定调整规则,但一般来说,都会优先保留已经赔付过的药品,再根据最新的医保目录删除已进入的药品,或结合赔付数据挑选覆盖当地高发病种药品,“使用率高、临床价值高、普惠程度广、应用范围广的品种是首选。”

“现阶段,惠民保应该是创新药除了医保目录以外最主要的支付方式。这是因为惠民保打破了非既往症、非职业和非年龄等限制,客观上也就会有许多现有的患病群体,得以用惠民保的方式来使用其中的服务。”复旦大学风险管理与保险学系主任许闲告诉记者。

许闲也表示,尽管如此,但未来惠民保不会成为创新药的最重要支付方式,“惠民保的特征是保费低、以及和医保目录的衔接,也就是说,其功能仍然在于政府主导下的‘补充’,因此未来的巨大市场在于商业健康保险。”

一份于近日发布的《中国商业健康险创新药支付白皮书》(下称《白皮书》)数据显示,2023年创新药市场规模约1400亿元,据测算,商业健康险对创新药的支付总额约74亿元,占整体市场规模的5.3%。相较于2019年,商业健康险对创新药的总体支付规模年复合增长率为25%。

一位多年参与惠民保定价的商业健康险资深人士告诉记者,随着惠民保每年理赔率不断上升,参保人群不断下降,惠民保的风险敞口仍然不小,“保费不变的情况下,那么每进入1个或者多个候选创新药,我们都要精算出将它纳入保障清单后可能会产生的赔付率。”

“惠民保在定价、准入方面的限制有时比百万医疗险、重疾险等还要多。”该资深人士表示,一方面,来自行政部门的调控会直接影响创新药是否可以进入清单,决定因素在于该创新药究竟是否足够紧急,罕见病、肿瘤疾病的优先级就高于糖尿病。另一方面,惠民保还会评估创新药在赔付过程中的疗效,即“按疗效支付”,但这一做法也仅在探索中,可持续性不足,“创新药要‘敲’开惠民保这扇‘门’并非易事。”

将更具“地域”属性

业内人士称,创新药、创新医疗器械的多元支付方式或是惠民保、百万医疗险、重疾险共同面对的问题;其中也存在着不少挑战,比如:医疗机构对商保体系的认知、衔接、合作机制欠缺,药企与商保之间的合作目的不明确、风险共济机制不完善等。

为此,许闲表示,过往来看,医疗机构、药企多参与的是基本医疗保险,与商业健康险之间没有太多的交流与合作,相关机制仍处于起步阶段,“但借助惠民保,医疗机构、药企可以和商业健康险有更多对话和互动,或共同解决一些理赔、提供增值服务层面的问题,合作机制也才会更顺畅。”

惠民保的发展究竟是以普惠患者为导向还是以精准算法为导向?上述资深人士表示,惠民保理应是以普惠患者导向,但惠民保也需要考虑参保率这一关键指标,参保率越低,创新药被纳入进来的数量也会越少,因此,根据各地不同的情况,经济条件稍好的一些城市,惠民保可能会以普惠患者导向为主,经济基础不足的一些城市,则需要以精准算法为导向来优先实现盈亏平衡。

对于惠民保的发展导向,许闲也认为,未来,惠民保的一个非常大的变化在于,随着产品不断成熟、丰富,不同城市对于当地的惠民保产品的定位会更加清晰,“有的会倾向于设计医保目录外住院责任的补充,有的会倾向于医保目录内的补充,会有一些差异。”

编辑/樊宏伟

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