医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，然而超量购药造成浪费或者倒卖药品以套取医保基金的案件屡有发生，严重威胁基金安全。
3个月购买15年用药
榆林破获“回流药”案件
日前，陕西省榆林医保局在核查过程中发现非正常购药情况，有参保人3个月内就购买了15年的治疗用药，经过警方进一步调查，成功破获了一起参保人大量购药后转卖药品的欺诈骗保案件。
榆林市医保局工作人员在日常巡查中发现，参保人常某患有慢性疾病需要常年用药治疗，但是通过数据分析比对发现，常某购买药品频次之高，数量之大，与常规不符。
榆林警方对常某的调查发现，常某患有慢性肾功能衰竭等疾病，按照慢性病医保报销政策，常某平常的用药医保报销达到85%。常某看到了可乘之机，将部分多开的药品低价转卖给药贩子，药贩子再将药品流向市场。通过医保局稽查人员和警方调查发现，像常某这样的案件并不是个例。
榆林市公安局榆阳分局刑警四中队中队长郝星乐：我们正在调查侦办几起医保骗保案中，发现有人通过超量配药、重复配药获取药品后，转卖给药贩子，直接销售、间接辅助销售“回流药”，导致人民群众本该救命用的医保基金被不法分子啃食。
榆林市医疗保障局副局长刘小艺：药贩子以通过倒卖医保药品可以赚差价为由，诱导患者多频次、多地点开药，然后再回收。当药品达到一定量的时候，再将药品卖给一些不法经营者，或通过网络低价销售。
建立“追溯码”支付监管系统
为了杜绝参保人在不同医院之间轮番重复超量开药的现象，国家医保局推动不同医药机构之间药品医保结算信息共享，实现从事后监管向事前提醒延伸，从源头上杜绝“超量购药”。
目前，国家医保局正在开展大数据监管试点，陕西榆林作为试点城市在门诊统筹定点药店推广应用医保药品“追溯码”，实现追溯码与商品码两码合一，在药品结算、医保支付环节强制扫码。充分掌握开药机构、购药数量、购药周期等信息。药店销售人员告诉记者，参保人在榆林市任何一家药店提前或超量购药，系统都会自动提醒。
在防止二次销售方面，根据追溯码“一药一码、有码可验”的原则，发现重复“追溯码”、二次销售的，系统也将实时报警。截至6月10日，在榆林市81家慢特病药店，“追溯码”管控系统共比对203万条数据，拦截同一药品再次支付14057次，涉及费用126.29万元。
记者了解到，国家医保局正积极探索开发“倒卖医保药品”大数据监管模型，完善医保智能监控系统智能提醒功能，杜绝不同医院之间轮番重复开药，多开药品转卖牟利的现象。
国家医疗保障局基金监管司监管二处处长杨玲：目前，全国已有近半省份已启动开药异常提醒的工作，其中北京、天津、宁夏已经基本实现全覆盖；浙江、海南、新疆、内蒙古等也正在推进，将来也会在国家层面上做部署。
“回流药”扰乱市场秩序
用药安全难保障
“回流药”的存在让正常购销的药品市场秩序被严重扰乱，而且经过药贩子的“黑手”，“良药”可能变成“毒药”，用药安全将难以得到保障。
记者从网络上和部分医院周边找到了不少收购药品的小广告。记者注意到，药贩子收购的“回流药”，包括大量价格较高的抗癌药、靶向药等。同时，记者从国家医保局了解到，从近期查办的案件来看，也有药贩子将触角伸向需要特殊储存的药品。
国家医疗保障局基金监管司监管二处处长杨玲：比方说胰岛素、双歧杆菌活菌的胶囊等，这些药品需要特定储存，满足不了这种储存的条件，会影响它的质量和效果。
然而，脱离了正常药品流通监管环节，“回流药”的风险远不止于此。
国家医疗保障局基金监管司监管二处处长杨玲：有的药贩子把真药卖给这种零散用药的小诊所，然后再把真药盒上装上假药，卖给药店，以此来以假乱真。第二个就是很多药贩子把临近的或者已过期的药品从原包中拆出来，然后再装入新的药盒当中。患者看到的只是药盒上的新的日期，并不知道自己吃的是这种过期药。有的药贩子在拆解重组“回流药”的过程当中，它的剂量规格、药品种类往往容易产生混淆，比方说小孩吃了成人的剂量等，不仅影响疗效，有可能还危害健康和生命。
直接或间接辅助销售“回流药”
均涉欺诈骗保
国家医保局表示，直接销售或间接辅助销售“回流药”的均涉嫌欺诈骗保。国家医保局提醒，参保人要提高警惕，不要购买来源不明、包装破损的药品，更不能将手中的“救命药”变成药贩子的“摇钱树”。
针对贩卖药品的“药贩子”，根据2024年2月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，以诈骗罪定罪处罚。
同时，针对参保人而言，转卖药品可能面临无法使用医保的处罚，甚至同样构成诈骗罪。
如遇“回流药”可向医保部门举报
日前，国家医保局、最高法、公安部、国家卫生健康委等六部门联合部署了医保基金违法违规问题专项整治工作。
如发现类似欺诈骗保行为，可以及时拨打国家医保局打击欺诈骗保举报电话，或向当地医保部门举报，医保部门视举报情况给予最高20万元奖励。
文/记者 杨阳 郑怡哲 李志贵 吴成轩 榆林台
编辑/王朝
