家长给孩子购买人身保险，当孩子因病住院申请理赔时，保险公司能否以“先天性疾病”为由拒赔？5月26日，北京青年报记者从北京东城法院获悉，该院审理的一起保险纠纷案中，因保险公司未对包含“先天性疾病和先天性畸形”的免责条款进行充足的提示说明，亦未能证明孩子所患疾病属于保险合同约定的“先天性疾病”，法院依法判决保险公司赔付医疗费2万余元。

2022年11月，吴女士的孩子小由（化名）出生，小由出生时各项检查均未见异常。2023年5月，吴女士为小由投保了一份某保险公司的《学生、幼儿意外伤害保险》，保费230元，保险期间为2023年5月27日至2024年5月26日。保障项目为：意外身故、伤残给付每人30000元；住院费用补偿（住院医疗免赔额100元）每人30000元；意外门诊急诊费用补偿，每人3000元。保险合同的免责条款还约定，被保险人因“先天性疾病和先天性畸形”导致医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金责任。

2024年3月，小由出现反复腹胀等症状，2024年4月初，经医院检查，初步诊断怀疑为先天性巨结肠。后小由入院接受手术治疗，被进一步确诊为“巨结肠同源病、肠粘连”。 小由出院后，吴女士向某保险公司申请理赔。保险公司以先天性疾病所致医疗费用不属于保险责任范围，小由所患“先天性巨结肠”为“先天性疾病”，不符合保险合同约定的给付条件为由拒赔。

吴女士认为，小由出生时检查一切健康正常，保险公司未能举证证明小由所患疾病属于先天性疾病，且在其为小由购买保险时，保险公司并没有就“先天性疾病”免责条款向投保人履行提示及明确说明义务。于是，吴女士作为小由的法定代理人诉至法院，要求判令保险公司给付保险理赔金20991.2元。

法院查明，小由的出院诊断为“巨结肠同源病；肠粘连”，而涉案保险条款中未对“先天性疾病”的具体范围和认定标准进一步解释定义，被告某保险公司亦未提交充分证据证明巨结肠同源病属于先天性疾病范畴。且涉案保险单上约定，被保险人因先天性疾病和先天性畸形导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任。这本质上属于免除保险人责任的条款，在订立保险合同时，保险人应当依法履行提示说明义务，否则该条款不产生效力。现被告未提供证据证明其就免责条款向吴女士进行过提示和说明，故该特别约定条款对原告不产生效力。小由因病住院发生于保险期间内，被告应当依约履行给付保险金义务。被告以原告系先天性疾病为由拒赔的抗辩意见，依据不足，法院不予支持。

最终，东城法院判决，被告某保险公司向小由支付保险金20991.2元。判决后，双方均未提起上诉，判决现已生效。

该案承办法官宿云达介绍，人身保险合同中的免责条款往往涉及专业医学知识、法律术语，普通人很难完全理解，需要保险人对这些专业术语的含义作出进一步的解释说明。保险人若以“先天性疾病”等专业医学术语作为免责条款，可通过加粗、变色等足以引起投保人注意的方式进行提示，以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，如 “先天性疾病”的概念、具体疾病类型以及免责后果等。若未能充分做好提示说明，则该免责条款不发生法律效力。

法官也提醒，家长为孩子购买保险一定要仔细阅读保险合同条款，重点关注免责条款、理赔条件等内容，并如实告知孩子的健康状况等重要信息，避免因对保险合同不了解或告知信息不全等情况导致保险利益受损。

通讯员 宿云达 杨晨晖

文/北京青年报记者 戴幼卿
编辑/李涛
校对/葛冬春