案例回放

“大夫，我是心衰”

这位患者70岁，女性，来医院的时候坐着轮椅，从轮椅上下来，再躺到床上整个人就大口喘气，状态很不好。老人说自己平路走两三百米就胸口憋闷，过大概七八分钟，就能缓过来，再活动还会出现。家属告诉我们说，这是老毛病了，这么多年一直接受心衰治疗，但始终没有改善，生活质量很差，爬三层楼就胸闷憋气。

我们随即安排了这位患者住院。

原则上，医生治疗一位患者，首先要详细了解病史，再根据患者的讲述，寻找线索和方向，往下选择检查手段、治疗手段和方法，而不能根据患者或家属的一句“是心衰”，想当然地制订治疗方案。

所以，老人家属口中的“多年心衰”，还需要证实。

多年的“心衰”治了个寂寞

患者心脏到底出了什么毛病，怎么证实？可以从两方面入手，第一分析病史，第二结合相关检查数据综合判断。

从病史来看，患者既往没有慢性的肺病，没有慢性的、严重的心肌梗死，心肌炎或心肌病；从检查结果来看，通过实验室检查和辅助检查，常用的心力衰竭的指标，并没有发现明显异常，超声心动图也没有看到明显的左心室结构和功能的异常。证据不足，该患者不能诊断为心衰。从前诊断有误。

再结合症状特点综合判断，这位患者并不是心力衰竭，而是劳力性加自发性的心绞痛。至此，对这位患者才做出明确的诊断。

方向对了，接下来的治疗就明确了。我们给她安排了冠脉造影，造影发现老人三支冠脉都有病变。其最严重的地方在前降支，估计狭窄约80%，从整体看，这支血管管腔的全程都比较狭窄。

图像再次确定，这位70岁老年女性的病，是既有劳力性心绞痛也有自发性心绞痛的混合型心绞痛患者，而不是心衰。

心衰or心绞痛为何会傻傻分不清

为什么会把心绞痛误认为是心衰？确实，心绞痛和心衰会有一些相似之处，有的时候会被混淆。比如二者都可能会因为劳力诱发呼吸困难的症状，休息后能够缓解。轻体力活动出现轻度的呼吸困难，重体力活动出现重度的呼吸困难。甚至有的时候服用一些心脏的药物，比如速效救心丸，都能够缓解。

这位老年女性过去几年里被误诊为心衰，前后治疗耗费了很多人力物力，自己还受苦，病也没治好，我们作为医生回过头来复盘这个案例时，是不是也要反思一下。

时间和体位两个细节辨病因

既然心衰和心绞痛有很多相似之处，甚至容易造成误诊，那么仔细区分二者之间的差别，就是心血管医生需要提起注意的了。

第一，恢复时间的差别。心力衰竭导致的呼吸困难、憋气，虽然劳力能够诱发，但是它恢复时间比较长，多在半小时以上，甚至更长的时间，10分钟以内能够通过休息缓解者，实属罕见；而心绞痛导致的呼吸困难憋闷，恢复时间较快，85%以上的人都可以在10分钟内缓解。

第二，体位的区别，就是姿势。心力衰竭——主要指左侧心力衰竭——跟体位有明显的关系：如果是平卧位，就是平躺，症状会加重，坐起来能减轻；而心绞痛引发的症状往往跟体位的关系不大。

文/张健 （北京胸科医院）

编辑/韩世容